Tiers payant social - Questions fréquemment posées (FAQ)
- Obligation de recourir au tiers payant social, oui ou non ? Dans quelles circonstances ?
- Quels sont les patients visés par le tiers payant social?
- Comment identifier le patient pouvant bénéficier de son application ?
- Quels sont les montants restant à charge des patients ? - mise à jour le 19/10/2011
- L’organisme assureur garantit-il le paiement au médecin en toutes circonstances?
- Quid lorsque le patient change d’organisme assureur?
- Quelle procédure suivre pour l’envoi des attestations de soins ?
- Que doit contenir cet envoi ?
- Quand les organismes assureurs s’engagent-ils à payer ?
- De quelles informations le médecin disposera pour suivre ses paiements ?
- Peut–on profiter de cette procédure simplifiée pour d’autres prestations du médecin généraliste pour lesquelles il applique le tiers payant ?
- Quand les modalités pour l’application du tiers payant social entrent-elles en vigueur ?
1. Obligation de recourir au tiers payant social, oui ou non ? Dans quelles circonstances ?
Le médecin généraliste conventionné s’est, par son adhésion à la convention médico-mutualiste, engagé à appliquer de manière générale le tiers payant social pour toutes les prestations de consultation lorsque le patient en a exprimé la demande. Le médecin non conventionné peut suivre la même procédure.
2. Quels sont les patients visés par le tiers payant social?
- bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse
- bénéficiaires de l’intervention majorée
- titulaires et personnes à leur charge qui sont dispensés de l’obligation de cotisation conformément à l’article 134 de l’arrêté du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi, parce que les revenus annuels bruts imposables de leur ménage ne sont pas supérieurs au montant du revenu d’intégration
- bénéficiaires qui sont, pour l’application de l’assurance soins de santé et indemnités, en chômage contrôlé, qui ont depuis au moins six mois la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative au chômage et qui, au sens de cette dernière réglementation, ont la qualité de travailleur ayant charge de famille ou d’isolé, ainsi que les personnes qui sont à leur charge
- bénéficiaires qui remplissent les conditions médico-sociales pour obtenir le droit aux allocations familiales majorées, ainsi que les personnes qui sont à leur charge.
3. Comment identifier le patient pouvant bénéficier de son application ?
Le patient peut être identifié au moyen de différents supports :
- via une lecture informatique des données figurant sur la carte-SIS
- la vignette sur laquelle le dernier chiffre du premier code titulaire est un 1 (=XX1 /XXX)
- une attestation spécifique délivrée par l’organisme assureur.
4. Quels sont les montants restant à charge des patients ?
Les tickets modérateurs pouvant être réclamés au patient sont ceux prévus dans la réglementation. Voici un tableau des différents tickets modérateurs (PDF - 21 KB) relatifs aux consultations du médecin généraliste.
La réglementation prévoyant une simplification des tickets modérateurs des bénéficiaires pour les prestations visées a été publiée au Moniteur du 18 octobre 2011. Les tickets modérateurs sont fixés à 1 EUR (avec dossier médical global - DMG) ou 1,50 EUR (sans DMG) pour les bénéficiaires préférentiels de l’assurance et 4 EUR ou 6 EUR pour les autres bénéficiaires.
5. L’organisme assureur garantit-il le paiement au médecin en toutes circonstances?
Une garantie de paiement au taux de l’intervention majorée est prévue, si les mentions sur la vignette de mutuelle qui identifient le patient comme bénéficiaire de l’intervention majorée ne sont plus d’actualité. Cette garantie est toutefois limitée à la seule prestation de consultation (pas la visite).
6. Quid lorsque le patient change d’organisme assureur?
L’organisme assureur renverra l’attestation de soin délivrée vers le médecin généraliste en lui fournissant le nom du nouvel organisme assureur du patient pour autant que l’organisme assureur dispose lui-même de cette information.
7. Quelle procédure suivre pour l’envoi des attestations de soins ?
Il sera proposé à chaque médecin une adresse unique par organisme assureur. Pour aider à l’envoi, des étiquettes pré-remplies seront proposées au médecin.
Toutefois, pour autant que le médecin le souhaite, il pourra déposer ses attestations de soins donnés dans les boîtes des permanences locales organisées par les mutualités. Cette pratique risque néanmoins de provoquer un retard de paiement.
8. Que doit contenir cet envoi ?
Outre les attestations de soins, il est demandé de joindre à chaque envoi ( plusieurs envois durant un même mois sont possibles) un relevé qui mentionne au minimum le nombre d’attestations jointes et le compte financier sur lequel il est souhaité que le paiement soit effectué. Le médecin généraliste qui utilise un dossier médical électronique et est donc en mesure de joindre une annexe individualisée reprenant toutes les informations nécessaires relativement à chaque attestation envoyée , peut joindre cette annexe.
Pour les bénéficiaires qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse, la mutualité acceptera l'application du tiers payant social sur la base:
- soit d'une déclaration sur l'honneur, signée par le patient, faisant état de ce qu'il se trouve dans une situation où la réglementation permet l'application du régime du tiers payant ; une déclaration ainsi rédigée suffit : "Je déclare sur l'honneur me trouver dans une situation où la réglementation en matière d'assurance obligatoire soins de santé permet l'application du régime du tiers payant"
- soit d'une attestation du dispensateur de soins faisant état de ce que le patient lui a déclaré se trouver dans une situation où la réglementation en matière d'assurance obligatoire soins de santé permet l'application du régime du tiers payant ; lorsqu'un envoi d'attestations de soins concerne plusieurs patients se trouvant dans cette situation, une attestation globale certifiant cette situation pour tous les patients concernés peut être établie.
9. Quand les organismes assureurs s’engagent-ils à payer ?
Le délai de paiement est fixé à 30 jours après réception par l’organisme assureur. Voir aussi l'A.R. 13/11/2011 (M.B. 23/11/2011)
10. De quelles informations le médecin disposera pour suivre ses paiements ?
Les organismes assureurs s’engagent à accompagner les paiements faits au profit des médecins généralistes d’une série d’informations devant permettre d’identifier la raison des versements et d’en assurer un suivi.
11. Peut–on profiter de cette procédure simplifiée pour d’autres prestations du médecin généraliste pour lesquelles il applique le tiers payant ?
Il est effectivement possible de joindre dans une même enveloppe de telles attestations de prestations. Dans ce cas, l’organisme assureur ne garantit pas le paiement si la qualité de bénéficiaire préférentiel n’est plus d’actualité .
12. Quand les modalités pour l’application du tiers payant social entrent-elles en vigueur ?
Ces modalités entrent en vigueur le 1e juillet 2011.
