Explications sur la procédure du contrôle a posteriori

1. Objectifs du contrôle a posteriori

Simplification administrative
Fin progressive des procédures de prescription complexes
Promotion d'une prescription adéquate
Evolution scientifique de la pratique médicale et de la médecine basée sur l'évidence (EBM) comme base de recommandations de bonne pratique médicale

Ne concerne que des classes ou sous-classes thérapeutiques de médicaments, définies au préalable, de groupes de médicaments pour lesquels "des principes de pratique médicale correcte largement répandus et connus de tous" existent :
- élaborées par des instances médicales scientifiques internationales;
- conformément aux principes d'EBM;
Aucune incidence budgétaire négative pour l'assurance maladie, évitable par :
- des arrangements avec les firmes pharmaceutiques;
- l'utilisation d'un budget partiel ou une diminution de la base de remboursement;
- le suivi de l'évolution du marché.

La Commission de Remboursement des Médicaments (de sa propre initiative) ou le Ministre (sur avis de la Commission nationale médico-mutualiste) décide des désignent les groupes de médicaments qui entrent en ligne de compte d’un contrôle a posteriori.
Un groupe de travail tripartite (composé à parts égales de représentants des organisations scientifiques, des organisations représentatives des médecins et des organismes assureurs) définit les recommandations, qui sont proposées à la Commission de Remboursement des Médicaments.

La Commission de Remboursement des Médicaments approuve ou refuse les recommandations, proposées par le groupe de travail tripartite; les recommandations acceptées sont communiquées au Ministre.

Le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments établit les indicateurs pour la rédaction de profils de prescription et le contrôle consécutif. En l'absence de proposition de ce Comité, la mission est éxécutée au Service médical d'évaluation et de contrôle.
Contrôle a posteriori par le Service médical d'évaluation et de contrôle et les médecins-conseils des organismes assureurs : après analyse du comportement de prescription individuel pour le groupe de médicaments visé et la fixation d'outliers. Plus d'info : 3e partie de la brochure "Inhibiteurs de la pompe à protons et statines"

Les groupes de médicaments pour lesquels un contrôle a posteriori est d'application, sont repris au chapitre II de l'annexe I de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
Les recommandations doivent être alignées aux principes de médecine basée sur l'évidence et renferment des instructions pour les médecins concernant :
1. La première prescription : éléments du dossier que le dispensateur de soins, le cas échéant, doit pouvoir présenter en cas de contrôle a posteriori par le Service médical d'évaluation et de contrôle ou les médecins-conseils;
2. La prolongation de la prescription (par un autre médecin) : éléments du dossier que le dispensateur de soins doit pouvoir présenter si le traitement a été entamé par un autre médecin;
3. La durée maximale de validité : au bout de … mois/années, les pièces du dossier mentionnées aux points 1 et 2 ci-dessus devront être renouvelées.

Si la Commission de Remboursement des Médicaments n’accepte pas les recommandations proposées par le groupe de travail tripartite, les conditions de remboursement existants (p.e. un remboursement lié à une autorisation préalable du médecin-conseil) restent d'application.
Si la prescription est donnée pour des indications qui tombent hors des recommandations, mais pour une indication remboursable (reconnue) en chapitre IV, le médecin appose sur l’ordonnance la mention "IV". Dans ce cas-ci, la spécialité est remboursée à condition qu’une autorisation accordée par le médecin-conseil est soumise.

Avantages pour le prescripteur :
- Moins de tracasseries administratives ;
- Extension des possibilités d'adaptation de la prescription en fonction des recommandations générales en vigueur de bonne pratique médicale;
- Promotion de la qualité des actes médicaux;
- Renforcement de la responsabilisation individuelle.
Avantages pour le patient :
- Accès plus rapide à la médication prescrite ;
- Informations précises sur l'éventuel remboursement ;
- Promotion de la qualité des actes médicaux - garantie de traitement conformément aux recommandations générales en vigueur de bonne pratique médicale ;
- Renforcement de la relation de confiance médecin-patient en vue d'une meilleure compliance thérapeutique.
Avantages pour le pharmacien :
- Moins de tracasseries administratives ;
- Renforcement de la relation de confidence médecin - pharmacien - patient à cause du caractère d'EBM de la prescription du médecin.
Avantages pour les organismes assureurs :
- Moins de tracasseries administratives ;
- Garantie d'actes médicaux de promotion de la qualité grâce à l'utilisation de recommandations générales en vigueur de bonne pratique médicale ;
- Restauration de la relation de confiance entre le médecin traitant et le médecin-conseil.