Le Service des indemnités

Que faisons-nous : aperçu général

Nous gérons le volet « indemnités » de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

• Nous déterminons les conditions d’octroi et les règles de calcul des montants des indemnités en cas d’incapacité de travail, de congé de maternité, d’écartement du travail, de congé de naissance (salariés), de congé d’adoption ou de congé parental d’accueil.
  P. ex. : chaque femme enceinte, salariée ou chômeuse, a droit à un congé de maternité. La durée de ce congé varie en principe entre 15 et 19 semaines. Elle bénéficie d’indemnités qui sont calculées sur base du salaire. Ces indemnités sont payées par la mutualité.
   
• Nous contrôlons l’incapacité de travail à partir du 7e mois.
   
• Nous contrôlons et nous reconnaissons le droit à l'invalidité. Lorsqu’une personne est en incapacité de travail depuis 1 an, le médecin conseil ou le collaborateur de l’équipe multidisciplinaire de sa mutualité propose à notre Conseil médical de l’invalidité (CMI) de la reconnaitre en invalidité. Le CMI examine la proposition et décide si l’invalidité peut être reconnue.
   
• Nous réalisons des contrôles thématiques, de manière structurelle et selon un processus défini. Le Comité de gestion de l’assurance indemnités valide, sur proposition du fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités, le contenu des contrôles thématiques réalisés par les médecins du Service des indemnités, membres du Conseil médical de l’invalidité.
  L’objectif de ces contrôles est de vérifier l’application correcte de la réglementation par les mutualités et de renforcer la régulation du système d’assurance indemnités, en élaborant des lignes directrices à l’attention des médecins-conseils et des collaborateurs des équipes multidisciplinaires des mutualités.
   
• Nous gérons, en collaboration avec les organismes assureurs, les dossiers d’incapacité de travail des personnes qui sont assurées en Belgique et dans un état membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen ou dans un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention bilatérale de sécurité sociale.
   
• Nous apportons un soutien financier aux personnes en incapacité de travail qui veulent recommencer à travailler et qui suivent, pour ce faire, un programme de réadaptation ou de réorientation professionnelle.
  P. ex. : une personne qui est en incapacité de travail et qui n’est plus capable d’exercer son ancienne profession, peut, avec notre soutien financier, se « réorienter » vers une autre profession (p. ex. : un collaborateur à la vente souffrant de problèmes de dos devient comptable).
   
• Nous développons des connaissances sur l’incapacité de travail et la réinsertion via des études.
   
• Nous accompagnons les professionnels du domaine de la réinsertion via la formation en Disability Management.

Quelles sont nos missions spécifiques ?

Notre Service compte les directions suivantes. Chacune d’elles a une mission spécifique.

Direction générale

Elle comporte un secrétariat de direction et plusieurs coordinateurs (RH, ICT, sécurité de l’information, communication, et soutien à la stratégie et à la gestion).
La Direction générale apporte son soutien au Service pour :

• le secrétariat

• la communication et l’évènementiel

• la stratégie et la gestion

• l’informatique

• la sécurité de l’information

• le personnel

Direction évaluation de la capacité de travail

Cette direction se compose du département évaluation médicale : une équipe de médecins qui évalue les aspects médicaux de l’incapacité de travail.

Dans ce cadre :

• ils évaluent les dossiers individuels d’incapacité de travail et prennent des décisions à ce sujet

• ils contrôlent la qualité des données dans ces dossiers

• ils collaborent activement à des études et des projets dans le cadre du Centre de connaissance incapacité de travail

• ils donnent des conseils à l’équipe de la direction réinsertion professionnelle sur le traitement des demandes individuelles de réinsertion socio-professionnelle

• ils développent des arguments médico-légaux pour défendre les décisions prises par le Conseil médical de l’invalidité (CMI) en cas de contestation de la décision par l’assuré social

Cette direction dispose également d’un secrétariat médical. 

Ce secrétariat médical :

• est le point de contact pour les organismes assureurs
• est le point de contact pour les assurés en ce qui concerne leur dossier d'incapacité de travail
• soutient la Direction de l'évaluation de la capacité de travail.

Direction affaires européennes et internationales

La Direction affaires européennes et internationales du Service des indemnités est chargée d’une double mission :

• Veiller à la bonne application des normes internationales liant la Belgique en matière d’incapacité de travail et de maternité : les règlements européens relatifs à la coordination des systèmes de sécurité sociale, les conventions bilatérales en matière de sécurité sociale, la législation belge s’appliquant aux situations transfrontalières. Pour ce faire, la Direction centralise la connaissance et l’expertise juridique nécessaires pour soutenir et conseiller tous les acteurs de l’assurance indemnités belge confrontés aux situations internationales et traite les plaintes et les demandes d’information d’assurés en situation transfrontalière.
• Suivre les demandes d’indemnités d’invalidité d’assurés qui ont exercé leurs activités professionnelles en Belgique et dans un ou plusieurs autres États liés à la Belgique en matière d’assurance indemnités et prendre les décisions réduisant ou proratisant les indemnités d’invalidité dues par la Belgique et les notifier à toutes les parties.
  En effet, dans ce cas, la charge de l’indemnité doit être répartie entre tous les États concernés proportionnellement à la durée de la carrière professionnelle effectuée dans chaque pays.

La Direction affaires européennes et internationales est composée de cinq départements :

• Le Département prorata

Ce département traite les demandes d’indemnités d’invalidité qui lui sont soumises par les organismes assureurs belges ou étrangers, calcule la charge de l’indemnité qui incombe à la Belgique et régularise le versement des indemnités en collaboration avec les institutions étrangères compétentes.

• Le Département expertise et support administratif

Ce département s’assure que les dossiers soient complets en rassemblant toutes les informations nécessaires au traitement des demandes d’indemnités, malgré la diversité des sources d’information et des acteurs internationaux.

• Le Département appui juridique et contentieux

Ce département est le conseil juridique de la Direction sur base des normes internationales liant la Belgique en matière d’incapacité de travail et de maternité. Il traite aussi, en première ligne, tous les contentieux judiciaires belges et internationaux consécutifs aux décisions prises par l’INAMI portant sur la réduction ou la prise en charge des indemnités au prorata.

• Le Département entraide administrative internationale

Ce département garantit et concrétise la coopération permanente exigée entre les institutions des différents Etats pour une bonne application des normes internationales en matière d’incapacité de travail. Il transmet sur demande les informations administratives et suit les demandes de contrôle médical des invalides relevant de législations étrangères séjournant ou résidant en Belgique.

• Le Département formation, processus et projets

Ce département conçoit et gère la documentation relative aux processus de traitement des dossiers internationaux. Il participe à la transposition de ces processus dans des outils informatiques adaptés, en collaboration avec les services informatiques de l’INAMI.

Direction réglementation et contentieux

Cette direction a pour mission :

• de gérer les différents aspects règlementaires (volet belge) liés à l’assurance indemnités et maternité des travailleurs salariés, et à l’assurance indemnités et maternité des travailleurs indépendants

• de traiter les demandes relatives aux contentieux et certaines demandes administratives des assurés sociaux.

Elle se compose du Département Contentieux et décisions administratives et du Département Réglementation belge et flux électroniques.

Direction finances et statistiques

Cette direction est composée de 2 départements :

• la Cellule data

• le Département gestion et rapports financiers et statistiques (y compris pour les dossiers des ouvriers mineurs).

Elle se charge : 

• d’évaluer les dépenses pour l’incapacité de travail, le repos de maternité, etc.

• de contrôler les dépenses effectuées par les mutualités

• de réaliser des études, des analyses financières et des statistiques concernant l’incapacité de travail, la maternité, la paternité, l’adoption, le congé parental d’accueil et la réorientation professionnelle.

Direction réintégration au travail

La Direction réintégration au travail a pour mission de soutenir, coordonner et renforcer les politiques et actions visant à favoriser la reprise (progressive et durable) du travail des personnes en incapacité de travail.
Elle agit à l’interface entre les assurés sociaux, les organismes assureurs, les partenaires régionaux, les employeurs, les professionnels de la santé et les acteurs de l’emploi.

La Direction réintégration au travail est structurée autour de deux grands départements.

• Département Gestion opérationnelle et support de projets

Ce département assure la mise en œuvre opérationnelle des dispositifs de réintégration au travail et le soutien aux projets concrets sur le terrain, tant en français qu’en néerlandais.
Il a notamment pour missions :

• d’analyser les demandes de réintégration professionnelle avant leur soumission à la Commission supérieure du Conseil médical de l’invalidité ;
• de conclure et gérer des accords de collaboration avec les partenaires régionaux, les organismes assureurs et les acteurs actifs dans les domaines de l’emploi, de la formation et du handicap ;
• d’informer les différents acteurs concernés par ces accords ;
• de veiller à leur application uniforme et à leur bonne mise en œuvre ;
• d’assurer le suivi opérationnel des dispositifs de réintégration au travail.

Le Fonds retour au travail

Au sein de ce département, la Direction assure également la gestion du Fonds retour au travail, récemment créé.
Ce fonds vise à soutenir financièrement des initiatives et projets favorisant la reprise du travail des personnes en incapacité de travail, en complément des dispositifs existants. Il permet de renforcer l’accompagnement des publics cibles et de soutenir des actions innovantes en matière de réintégration professionnelle.

Le département veille, de manière plus générale, à ce que des moyens financiers suffisants soient prévus pour accompagner efficacement les personnes concernées dans leur trajet de retour au travail.

• Département Expertise, études, coordination de projets et Disability Management

Ce département a pour mission de développer, consolider et diffuser l’expertise de l’INAMI en matière d’incapacité de travail et de réintégration professionnelle, sur la base de données, d’études scientifiques et de bonnes pratiques.
Ses missions principales sont:

• le suivi, l’évaluation et l’amélioration des processus liés à l’incapacité de travail et à la réintégration ;
• la coordination et le développement de recherches scientifiques en lien avec l’incapacité de travail ;
• la collecte, l’analyse et la valorisation de données ;
• le développement et la gestion de la formation en Disability Management ;
• la traduction des connaissances scientifiques et opérationnelles en recommandations stratégiques et en appui aux politiques publiques ;
• la gestion et le secrétariat du Centre de connaissance de l’incapacité de travail ;
• la participation active à des réseaux et organisations internationales, afin de nourrir les politiques belges des expériences et connaissances internationales.

Une approche intégrée

En combinant gestion opérationnelle, financement ciblé, expertise scientifique et coordination des acteurs, la Direction réintégration au travail contribue à une approche intégrée de la reprise du travail : progressive, durable et adaptée aux capacités et au contexte des personnes en incapacité de travail.