Décisions prononcées en cas d’infraction aux règles de l’assurance SSI

Comme dispensateur de soins, vous devez respecter la réglementation de l’assurance soins de santé et indemnités. En cas d’infraction, les organes du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) peuvent prendre une décision à votre encontre.
Voici la jurisprudence des décisions déjà prononcées.

Quelles infractions ?

  • la non-réalité de prestations attestées
  • la non-conformité à la réglementation de prestations attestées
  • l’absence d’aspect curatif ou préventif de prestations effectuées
  • l’aspect superflu ou inutilement onéreux de prestations effectuées
  • l’aspect superflu ou inutilement onéreux de prescriptions
  • le non-respect des conditions de prescription de certains médicaments
  • le non-respect des formalités administratives
  • l’incitation à surconsommer ou surprescrire des prestations de santé.

La publication « Le SECM : missions et procédures » détaille ces infractions.

Qui constate ces infractions ?

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) se charge du contrôle, via son personnel d’inspection composé de :

  • médecins-inspecteurs
  • infirmiers-contrôleurs
  • pharmaciens-inspecteurs.

Quelles décisions ?

  • Le remboursement des prestations concernées.
    Si le montant des prestations litigieuses est inférieur ou égal à 3.000 EUR, son remboursement dans les 2 mois qui suivent le procès-verbal de constat entraîne l’arrêt de toute autre procédure

et/ou

  • une amende (selon les infractions) :
    de 5 % à 200 % du montant incriminé
        ou de 50 EUR à 250.000 EUR.

Un dossier peut aussi se terminer par :

  • un classement sans suite
  • un avertissement.

La publication « Le SECM : missions et procédures » détaille ces décisions.

Qui décide ?

Les organes du SECM :

  • le Comité du SECM
  • le Fonctionnaire-dirigeant du SECM
  • les Chambres de première instance et les Chambres de recours installées auprès du SECM, juridictions administratives pour les dispensateurs de soins ayant commis des infractions.

Liste des décisions prononcées depuis 2010

Les décisions définitives publiées sont classées :

  • par année (selon la date du prononcé)
  • dans l’ordre chronologique inversé.

Ces décisions ne mentionnent pas de noms, mais indiquent :

  • le type de dispensateur de soins (médecin, dentiste, etc.)
  •  la langue de la procédure
  • l’organe ayant prononcé la décision :    
    • Comité
    • FD = Fonctionnaire-dirigeant
    • CPI = Chambre de première instance
    • CR = Chambre de recours.

Décisions prononcées :

Il y a beaucoup de décisions par année. Par professionnel de la santé  (médecin, dentiste, hôpital, etc.) vous trouvez sur leurs pages générales un lien vers les décisions qui les concernent.

Contacts

Dernière mise à jour 24 avril 2017