Remboursement d’une reconstruction mammaire autologue

Dans les hôpitaux ayant signé une convention avec l’INAMI, les patientes peuvent bénéficier d’un meilleur remboursement pour une reconstruction mammaire autologue, après avoir subi une mastectomie suite à un cancer du sein ou en prévention d’un cancer.

La convention prévoit un meilleur remboursement de ces interventions, une plus grande transparence des coûts facturables et l'instauration de plusieurs exigences de qualité. Les suppléments dits « esthétiques » sont interdits, et la part des frais à charge de la patiente est réduite.

Contexte de cette convention

Chaque année, près de 1.500 femmes subissent une reconstruction mammaire autologue, c’est-à-dire réalisée à l’aide de tissus prélevés sur une autre partie de leur corps.

L’accord médico-mutualiste prévoyait d’en revoir les honoraires et le remboursement.
La Commission nationale médico-mutualiste (CNMM) et la Commission de convention hôpitaux-organismes assureurs ont conclu un accord sur :

  • une revalorisation des honoraires médicaux
  • un meilleur remboursement pour la patiente
  • une limitation des suppléments
  • davantage de soins de qualité
  • une meilleure information de la patiente.

Les nouvelles règles sont fixées dans un modèle de convention entre les hôpitaux, les chirurgiens plasticiens et l’INAMI, validé le 25 juillet 2016 par le Comité de l’assurance.

Les hôpitaux qui disposent d’une clinique du sein coordinatrice (avec ou sans clinique du sein satellite) peuvent décider de leur adhésion à la convention.

Comment les hôpitaux peuvent-ils adhérer à la convention ?

Ils doivent pour ça compléter, signer et nous renvoyer par la poste le formulaire de candidature accompagné de toutes les annexes demandées.

Quels hôpitaux ont adhéré ?

Vous trouverez les hôpitaux qui ont adhéré à la convention et la date d’entrée en vigueur de leur adhésion dans la liste des hôpitaux et des chirurgiens.

Quels sont les objectifs de la convention ?

La convention a pour objectifs de :

  • mettre fin à ce qu’on appelle les « suppléments esthétiques »
  • limiter les frais à charge des patientes à un montant raisonnable
  • prévoir des honoraires adaptés pour l’équipe des chirurgiens plasticiens chargés de l’intervention en fonction de sa durée et de sa complexité
  • garantir qu’aucun supplément n’est attesté pour au moins 40 % des interventions en moyenne.

Quelles prestations l’assurance rembourse-t-elle ?

La convention prévoit le remboursement :

  • de la transplantation microchirurgicale de tissu (phase 1)
  • du remodelage, y compris la reconstruction du mamelon et éventuellement un remodelage complémentaire (phase 2)
  • du tatouage du mamelon et de l'aréole (phase 3).

Dans quels cas l’assurance rembourse-t-elle la reconstruction mammaire autologue ?

Le remboursement de la reconstruction mammaire est possible :

  • après une intervention mutilante à la suite d'un cancer du sein
  • après une mastectomie préventive en raison d'une prédisposition génétique au cancer
  • dans quelques cas spécifiques après accord préalable du Collège des médecins-directeurs (art. 3 de la convention). A cette fin, l'hôpital doit envoyer par la poste le formulaire de demande dûment complété et signé à l'organisme assureur de la patiente et au Collège des médecins-directeurs.

Les prestations ne peuvent être attestées qu’une seule fois et ne peuvent pas être cumulées avec les prestations de la nomenclature qui y sont liées.

À quels critères doivent répondre les hôpitaux et les médecins cliniciens ?

Uniquement les hôpitaux qui disposent d'une clinique du sein coordinatrice et d’au moins 2 médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique en service peuvent adhérer à la convention.
Les médecins peuvent aussi porter en compte les prestations exécutées dans une clinique du sein satellite, liée au centre coordinateur.

Pour savoir si un hôpital dispose d’une clinique du sein coordinatrice reconnue ou d’un programme satellite, vous pouvez consulter le site du SPF Santé publique : https://www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-des-soins-de-sante/partage-de-donnees-de-sante/institutions-de-soins

En ce qui concerne les médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, ils doivent démontrer une qualification particulière en reconstruction mammaire selon la méthode du lambeau libre perforant.

À quoi s’engagent l’hôpital et le médecin ?

  • À limiter les honoraires supplémentaires demandés à la patiente qui a choisi une chambre individuelle, à 100 % de la prestation majeure (transplantation microchirurgicale de tissu - phase 1) et à ne pas augmenter les honoraires supplémentaires pour les prestations liées à ces interventions.

Ceci implique que les suppléments pouvant être demandés à une patiente qui séjourne en chambre individuelle se limitent pour cette prestation à :

  • 3.088,44 EUR maximum pour une reconstruction mammaire unilatérale
  • 4.693,06 EUR maximum pour une reconstruction mammaire bilatérale (tarifs 2016),06 EUR maximum pour une reconstruction mammaire bilatérale (tarifs 2016)
  • À ne pas faire pression sur la patiente pour se faire hospitaliser en chambre individuelle.
  • À donner toutes les informations médicales et financières utiles sur la base d’une brochure, de sorte que la patiente puisse donner son consentement éclairé.
  • À remettre à la patiente un devis écrit et un projet de formulaire d’admission au plus tard 7 jours avant l’intervention.
  • À réclamer des acomptes uniquement sur les montants à charge de la patiente, à raison de 50 % maximum du supplément d’honoraires, avec un maximum de 1.250 EUR.
  • À communiquer les montants facturés à la patiente à son organisme assureur.

Évaluation annuelle et contentieux

Chaque année, un groupe de travail de la CNMM évaluera la réalisation des objectifs et pourra proposer des adaptations. La 1re évaluation aura lieu avant la fin 2017.

Les litiges éventuels seront transférés à la CNMM, qui proposera une solution.

Les hôpitaux concluent la convention pour une durée indéterminée. Ils peuvent la dénoncer moyennant le respect d'un préavis de 6 mois.

Plus d'informations

Contacts

 

Dernière mise à jour 18 septembre 2017