Le Fonds spécial de solidarité (FSS) : remboursement exceptionnel de prestations médicales

Vous avez besoin d’une prestation médicale qui n’est pas remboursée par l’assurance soins de santé ? Dans des cas exceptionnels, vous pouvez obtenir du Fonds spécial de solidarité (FSS) une intervention financière pour une affection très grave.


Qu’est-ce que le Fonds spécial de solidarité (FSS) ?

Le FSS est un filet de protection supplémentaire de la couverture «ordinaire» de l’assurance obligatoire soins de santé.

Ce fonds octroie aux patients souffrant d’une affection très grave une intervention financière pour certaines prestations médicales qui ne sont pas remboursées et qui sont particulièrement coûteuses.

Le Fonds spécial de solidarité, qui existe depuis 1990, fait partie de notre Institut. Il dispose d’un budget annuel limité.

Dans quels cas pouvez-vous faire appel au FSS ?

Vous pouvez faire appel au FSS dans un des cas suivants :

  • L’indication pour laquelle votre médecin a prescrit une prestation est rare
  • Vous souffrez d’une maladie rare
  • Vous souffrez d’une maladie rare et vous avez besoin de soins médicaux continus et complexes
  • Vous avez besoin d’un dispositif médical et/ou d’une prestation qui est une technique médicale innovante (à l’exclusion des médicaments)
  • Votre enfant souffrant d’une maladie chronique a besoin d’un traitement
  • Vous avez besoin de soins à l’étranger
  • Votre médecin spécialiste prescripteur peut aussi faire appel au FSS, pour vous, dans le cas d’un besoin médical non rencontré (Unmet Medical Need) (uniquement pour le remboursement de médicaments).

Dans quels cas ne pouvez-vous pas faire appel au FSS ?

Vous ne pouvez pas faire appel au FSS dans les cas suivants :

  • Si vous n’êtes pas effectivement redevable des frais demandés (pas de facture à votre nom,  celui de votre enfant ou celui de la personne dont vous êtes le représentant légal).
    Attention : ceci ne s’applique pas si votre demande concerne un besoin médical non rencontré.

  • Si vos frais sont déjà remboursés parce que vous avez déjà droit à une intervention financière octroyée, par exemple :
    1. par l’assurance obligatoire soins de santé belge ou étrangère
    2. pour des frais compris dans le prix de journée en cas d’hospitalisation
    3. dans le cadre d’une autre législation relative aux accidents du travail, aux maladies professionnelles, aux personnes handicapées, etc.
    4. dans le cadre d’une assurance privée (assurance hospitalisation, assurance complémentaire, assurance groupe, etc.).

      Vérifiez ces points avant d’introduire une demande auprès du FSS. Lors de cette demande, vous devrez d’ailleurs compléter et signer une déclaration sur l’honneur à ce sujet, certifiant que vous n’avez bénéficié d’aucun autre remboursement pour les frais présentés.

  • S’il s’agit de suppléments d’honoraires, même si votre médecin vous a renvoyé chez un grand spécialiste de renom qui vous aurait demandé de tels suppléments.

Quels critères votre prestation médicale doit-elle remplir ?

Pour introduire une demande auprès du FSS, votre prestation médicale doit remplir une des conditions énumérées et, de plus, répondre à tous les critères joints à cette condition (sauf dans le cadre d’un besoin médical non rencontré).

Pour plus d’informations, n’hésitez pas à contacter votre mutualité et/ou votre médecin.

En résumé, voici les critères les plus importants :

  • La prestation est coûteuse
  • La valeur scientifique et l’efficacité de la prestation sont largement reconnues et motivées par les autorités médicales
  • La prestation est prescrite pour le traitement d’une maladie portant atteinte à vos fonctions vitales
  • Il est impossible de vous traiter par un autre traitement faisant l’objet d’un remboursement
  • La prestation est prescrite par votre médecin spécialiste, spécialisé dans votre affection.

Listes détaillées de tous les critères légaux à remplir pour les cas suivants :

Comment devez-vous introduire une demande ?

Votre demande au FSS doit être introduite auprès du médecin-conseil de votre mutualité par lettre recommandée à la poste ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d’introduction de votre demande.

S’il s’agit d’un enfant malade chronique, un autre intervenant (par exemple, votre mutualité, le service social de l’hôpital où votre enfant est traité, etc.) peut introduire la demande au FSS à votre place. Dans ce cas, vous aurez toujours à signer la déclaration sur l’honneur.

Important : Joignez à votre demande tous les documents nécessaires !

Quand devez-vous introduire une demande ?

Introduisez votre demande dans un délai de maximum 3 ans après la délivrance de la prestation.

Important : Ce n’est parce que vous introduisez une demande au FSS que vous ne devez pas payer entretemps les factures relatives à la/les prestation(s) pour la(les)quelle(s) vous avez introduit une demande.

Exemple :
La prestation a été effectuée le 15 avril 2013 : vous pouvez donc introduire une demande jusqu’au 14 avril 2016.
Si les soins n’ont pas encore été dispensés, vous pouvez également introduire préalablement au traitement une demande de principe. Cela vous permettra de savoir avant que la prestation ne soit dispensée si le FSS va intervenir  et éventuellement de connaitre le montant de l’intervention qui vous sera accordé lors de la présentation des factures.

Qui prend une décision concernant votre demande ?

Un de nos collèges, le Collège des médecins-directeurs, décide si votre demande est acceptée et fixe le montant de l’intervention dans le cadre des limites de ses moyens financiers (« pouvoir discrétionnaire » du Collège des médecins-directeurs).

Le Collège ne peut pas accorder une intervention qui serait plus élevée que le remboursement proposé par la Commission de Remboursement des Médicaments, la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs, ou le Conseil Technique compétent.

Vous, ou votre dispensateur de soins, recevrez l’intervention de votre mutualité et ce, après l’introduction d’une facture établie à votre nom, à celui de votre enfant ou de la personne dont vous êtes le représentant légal.

Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision prise par le Collège des médecins-directeurs, vous pouvez entamer une procédure devant le Tribunal du travail, dans les 3 mois suivant la notification de la décision. Vous recevrez toutes les informations nécessaires pour introduire un recours en même temps que la décision motivée.

Comment votre médecin spécialiste introduit-il une demande pour un médicament dans le cadre d’un besoin médical non satisfait ?

Consultez la page : Besoin médical non rencontré (Unmet Medical Need).

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Dernière mise à jour 14 mars 2016