Modèles de déclaration sur l'honneur - Statut OMNIO
Modèles de déclaration sur l'honneur repris en annexe de l'arrêté royal du 1er avril 2007 (Moniteur Belge du 3 avril 2007) fixant les conditions d'octroi de l'intervention majorée de l'assurance visées à l'article 37, §§ 1er et 19 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et instaurant le statut OMNIO.
Conformément aux dispositions de l’article 44, alinéa 2 de l’arrête royal du 1er avril 2007, le Service du contrôle administratif peut apporter des modifications aux modèles repris aux annexes I à IV de cet arrêté royal. Les versions définitives des modèles de déclaration sur l’honneur, ainsi que les versions en langue allemande, figurent en annexe de la présente circulaire O.A.
- Circulaire O.A. n° 2007/442 du 28 novembre 2007 3991/196 (PDF - 13 KB)
- Annexe 1 : Déclaration sur l’honneur
(Partenaire de vie - Intervention majorée de l’assurance - avantage social) (PDF - 52 KB) - Annexe 2 : Déclaration sur l’honneur
(Intervention majorée de l’assurance - qualité AMI + revenus) (PDF - 24 KB) - Annexe 3 : Déclaration sur l’honneur (OMNIO) (PDF - 25 KB)
- Annexe 4 : Déclaration sur l’honneur
(Partenaire de vie - Intervention majorée de l’assurance - qualité AMI + revenus) (PDF - 52 KB)
- Langue allemande :
- Anlage 1 : Erklärung auf Ehrenwort
(Lebenspartner - Erhöhte Versicherungsbeteiligung – Sozialer Vorteil) (PDF - 14 KB) - Anlage 2 : Erklärung auf Ehrenwort
(Erhöhte Versicherungsbeteiligung – KIV-Eigenschaft + Einkommen) (PDF - 24 KB) - Anlage 3 : Erklärung auf Ehrenwort (OMNIO) (PDF - 34 KB)
- Anlage 4 : Erklärung auf Ehrenwort
(Lebenspartner - Erhöhte Versicherungsbeteiligung – KIV-Eigenschaft + Einkommen
- Lebenspartner – OMNIO – Aufteilung der Familie) (PDF - 53 KB)
- Anlage 1 : Erklärung auf Ehrenwort
- Annexe 1 : Déclaration sur l’honneur
