Geneeskundige evaluatie en controle
De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) wordt geleid door een Comité, dat is samengesteld uit vertegenwoordigers van de V.I. (geneesheren), vertegenwoordigers van de Orde der geneesheren en van de Orde der apothekers en vertegenwoordigers van de representatieve organisaties van de verschillende zorgverleners (geneesheren, tandheelkundigen, apothekers, verplegingsinrichtingen, verpleegkundigen, enz).
Sinds de wet van 24 december 2002 bestaat de opdracht van de DGEC, naast geneeskundige controle op de verzekering voor geneeskundige verzorging, de uitkeringsverzekering en de moederschapsverzekering, ook uit informatieverlening naar de zorgverleners toe om inbreuken op de wet te voorkomen en uit de evaluatie van terugbetaalde verstrekkingen om overbodige of onnodig dure verstrekkingen op te sporen.
Responsabilisering van de zorgverleners
De gezondheidswet van 13 december 2006, de wet van 21 december 2006 houdende oprichting van Kamers van eerste aanleg en Kamers van beroep bij de DGEC en de 2 wetten van 27 december 2006 houdende diverse bepalingen hebben nieuwe structuren, nieuwe bevoegdheden en nieuwe procedures ingesteld. Een koninklijk besluit van 11 mei 2007 stelt de inwerkingtreding van deze wetten vast op 15 mei 2007.
- Nieuwe structuren
- Nieuwe tenlasteleggingen en nieuwe sancties
- Bevoegdheden van het Comité van de DGEC
- Bevoegdheden van de nieuwe instanties en jurisdicties
- Nieuwe procedure: specifieke controle inzake geneesmiddelen
1. Nieuwe structuren
Er wordt een Kamer van eerste aanleg en een Kamer van beroep ingevoegd, aan Nederlandstalige en Franstalige kant. Ze zijn samengesteld uit 1 magistraat, 2 leden artsen van de verzekeringsinstellingen (V.I.) en 2 leden zorgverleners per betrokken discipline. De Kamers van Beroep vormen dan de 2de aanleg.
Het Comité van de DGEC wordt eveneens aangepast in zijn samenstelling. Bepaalde groepen (V.I. en geneesheren) worden in aantal teruggebracht, met name tot 6 vertegenwoordigers. De orde van apothekers en de representatieve organisaties van ziekenhuisapothekers worden voortaan ook vertegenwoordigd in het Comité.
2. Nieuwe tenlasteleggingen en nieuwe sancties
Er wordt een nieuwe bevoegdheidsverdeling ingevoegd in functie van de kenmerken van de inbreuk:
- de niet-uitgevoerde verstrekkingen
- terugbetaling van het onverschuldigde bedrag ;
- administratieve boete, tussen 50 en 200 % van het onverschuldigde bedrag.
- de niet-conforme verstrekkingen
- terugbetaling van het onverschuldigde bedrag ;
- en/of een administratieve boete, tussen 5 en 150 % van het onverschuldigde bedrag
- de niet-curatieve en niet-preventieve verstrekkingen
- terugbetaling van het onverschuldigde bedrag ;
- administratieve boete, tussen 5 en 100 % van het onverschuldigde bedrag.
- het uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
- terugbetaling van het onverschuldigde bedrag ;
- administratieve boete, tussen 5 en 100 % van het onverschuldigde bedrag.
- overconsumptie in het uitvoeren van prestaties
- een administratieve boete van 500 tot 50.000 €.
- een administratieve boete van 500 tot 50.000 €.
- overconsumptie in het voorschrijven van prestaties
- een administratieve boete van 500 tot 20.000 €.
- een administratieve boete van 500 tot 20.000 €.
- administratieve tekortkomingen na verwittiging
- een administratieve boete van 50 tot 500 €
- een administratieve boete van 50 tot 500 €
- aanzetten tot het voorschrijven of het uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
- een administratieve boete van 1.000 tot 250.000 € (opgelegd na een definitieve beslissing ten laste van de zorgverlener die werd bestraft wegens het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen)
De sancties zijn voortaan van rechtswege uitvoerbaar en een eventueel hoger beroep werkt niet meer opschortend. Er kunnen betalingstermijnen worden toegestaan en er is de mogelijkheid opschorting van betaling toe te kennen voor een termijn van maximum 3 jaar voor het geheel of een gedeelte van de boete.
3. Bevoegdheden van het Comité van de DGEC
Het Comité is belast, met de medewerking van het personeel van de Dienst, in te staan voor de controle van de geneeskundige verzorging, uitkeringen en moederschapsverzekering.
De nieuwe Responsabiliseringswet 2006 geeft aan het Comité van de DGEC nieuwe bevoegdheden in de procedures van overconsumptie. In geval van uitvoeren of voorschrijven van overbodiger of onnodig dure verstrekkingen, spreekt het Comité zich uit over het te verlenen gevolg aan de dossiers die door de Dienst worden voorgelegd. Er zijn drie mogelijkheden : ofwel blijft het dossier zonder gevolg, ofwel wordt het afgesloten na verwittiging, ofwel krijgt de leidend ambtenaar de opdracht de zaak aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg, voor vervolging en sancties.
Wanneer een zorgverlener ten laste gelegd wordt bepaalde farmaceutische specialiteiten te hebben voorgeschreven, zonder de aanbevelingen van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen te hebben nageleefd, moet het Comité het voorafgaand advies van het Nationaal College voor Adviserend Geneesheren vragen, alvorens de leidend ambtenaar de opdracht te geven de zaak aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg.
De beslissingen tot klassering zonder gevolg of afsluiting na verwittiging, kunnen betwist worden door de leidend ambtenaar, die hoger beroep kan instellen bij de Kamer van eerste aanleg.
Het Comité oefent ook nog andere bevoegdheden uit, waaronder het tuchtrecht ten aanzien van de inspecteurs en controleurs van de Dienst en de adviserend geneesheren van de verzekeringsinstellingen.
4. Bevoegdheden van de nieuwe instanties en jurisdicties
De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle gaat over tot iedere onderzoek of vaststelling, hetzij ambtshalve, hetzij op verzoek van zijn comité of op behoorlijk gemotiveerd verzoek van de minister, één van de bijzondere diensten van het Instituut, de verzekeringsinstellingen of een in het comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle vertegenwoordigde beroepsorganisatie.
In het raam van de controle op de verzekering voor geneeskundige verzorging, maakt de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle de opmerkingen en waarschuwingen die hij nuttig acht ten aanzien van de personen en inrichtingen die gemachtigd zijn om geneeskundige verstrekkingen te verlenen.
- De Leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle heeft volgende bevoegdheden:
- het opleggen van terugbetaling en/of een administratieve geldboete aan de zorgverleners voor de niet-uitgevoerde, de niet-conforme, de niet-curatieve of niet-preventieve verstrekkingen indien:
- de zorgverlener gedurende de 5 jaar voorafgaand aan de vaststelling niet het voorwerp is geweest van een maatregel opgelegd door een administratieve of rechterlijke instantie
- de feiten geen aanwijzing vertonen van bedrieglijke handelingen
- de schade aan de ziekteverzekering lager is dan 25 000 EUR.
- het opleggen van een administratieve boete in geval van een administratieve tekortkoming
- het opleggen van een administratieve boete in geval van aanzetten tot overconsumptie of te veel voorschrijven
- het opleggen van monitoring
- het instellen van hoger beroep tegen een beslissing:
- van het Comité van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle tot afsluiting zonder gevolg of met een waarschuwing van een overconsumptiedossier bij de Kamer van 1eerste aanleg ;
- van de Kamer van eerste aanleg bij de Kamer van beroep ;
- van de Kamer van beroep bij de Raad van State.
N.B. de zorgverleners beschikken eveneens over de twee laatste beroepsmogelijkheden, alsook over de mogelijkheid om bij de Kamer van eerste aanleg beroep aan te tekenen tegen een beslissing van de Leidend ambtenaar.
- De Kamer van eerste aanleg heeft volgende bevoegdheden:
- het opleggen van een terugbetaling of een administratieve geldboete voor:
- de niet-uitgevoerde, niet-conforme, niet-curatieve of niet-preventieve verstrekkingen die buiten de bevoegdheid van de Leidend ambtenaar vallen
- het uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
- het voorschrijven van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
- het voorschrijven van sommige farmaceutische specialiteiten waarbij de aanbevelingen van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen onvoldoende nageleefd werden.
- het behandelen van de beroepen die door zorgverleners zijn ingediend tegen beslissingen van de Leidend ambtenaar.
- De Kamer van beroep heeft volheid van bevoegdheid voor beroepen:
- tegen beslissingen van de Kamer van eerste aanleg ;
- tegen beslissingen van het Comité van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle op tuchtrechterlijk vlak.
5. Nieuwe procedure: specifieke controle inzake geneesmiddelen
Voor de specifieke controle van de farmaceutische specialiteiten van hoofdstuk II volgt een nieuwe procedure.
De Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG) stelt voor de farmaceutische specialiteiten aanbevelingen die steunen op de goede medische praktijk, waarna het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) op eigen initiatief of op initiatief van de Minister de indicatoren vastlegt waardoor het mogelijk wordt de drempel te bepalen waarboven het voorschrijfprofiel moet worden onderzocht.
Wanneer een zorgverlener de drempel bepaald door de CEG overschrijdt, nodigt de DGEC hem uit binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen. Na onderzoek kan de leidend ambtenaar beslissen het dossier af te sluiten zonder gevolg dan wel de zorgverlener onder monitoring te plaatsen. Dit is een evaluatie van het voorschrijfgedrag van een zorgverlener op basis van de aanbevelingen van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen. Wanneer na de monitoring, die ten minste 6 maanden duurt, blijkt dat de zorgverlener zich niet of onvoldoende heeft aangepast, wordt hij opnieuw verzocht binnen de maand zijn verklaringen voor te leggen aan de DGEC.
De gegevens van de monitoring en de verklaringen van de zorgverlener worden voorgelegd aan het Comité van de DGEC dat beslist:
- het dossier zonder gevolg af te sluiten,
- het dossier af te sluiten met een waarschuwing of
- het dossier voor te leggen aan het Nationaal College van Adviserend Geneesheren.
Het Nationaal College van Adviserend Geneesheren voert een ad hoc steekproef uit. Als uit het resultaat ervan blijkt dat in meer dan 20% van de gevallen de aanbevelingen niet worden nageleefd, worden de resultaten overgemaakt aan de DGEC. De Dienst bezorgt het dossier aan het Comité.
Het Comité kan tenslotte
- het dossier zonder gevolg afsluiten,
- het dossier afsluiten met een waarschuwing of
- de Leidend ambtenaar vragen het dossier aanhangig te maken bij de kamer van eerste aanleg
