12/01/2021
Demande d’intervention au médecin-conseil de l’organisme assureur dans le cout du programme de soins multidisciplinaire d’autogestion diabétique chez les enfants de moins de 18 ans
12/01/2021
Demande d'intervention au médecin-conseil de l'organisme assureur dans le coût du programme de soins multidisciplinaire d'autogestion diabétique chez les adolescents de 18 ans ou plus
17/01/2020
Inscription du bénéficiaire - Formulaire d'abonnement
17/01/2020
Notification de fin d'inscription - Décision de la personne inscrite
17/01/2020
Notification de fin d'inscription - Décision de la maison médicale
17/01/2020
Demande de transfert d'une personne inscrite dans une maison médicale vers une autre maison médicale
7/10/2019
Demande de dérogation au paiement forfaitaire
16/05/2019
Formulaire de demande pour conclure un accord de paiement forfaitaire
16/05/2019
Demande d’extension de l’offre de soins d’une maison médicale au forfait
8/04/2019
Modèle de rapport médical
8/03/2019
Rapport médical a ajouter au formulaire de demande d'intervention de l'organisme assureur dans le cout du suivi par un centre de référence médio-psycho-social
12/07/2018
Formulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients sans DMG
12/07/2018
Formulaire de demande pour le programme de soins multidisciplinaire pour patients ayant un DMG
14/02/2017
Notification au médecin-conseil
15/07/2016
Formulaire de demande pour l’inscription ou la modification d’une liste du matériel (nouvelle technologie) au sujet des « conventions d’autogestion du diabète »
23/06/2016
Formulaire pour notifier au médecin conseil l’arrêt du programme de soins multidisciplinaire d’un patient trajet de soins
21/06/2016
Formulaire de demande pour la prolongation unique du programme de soins multidisciplinaire d’un patient <16 ans (mesure transitoire)
21/06/2016
Formulaire de demande pour prestations pour des patients trajet de soins
19/01/2016
Demande d’intervention dans les frais de rééducation fonctionnelle
14/01/2016
Formulaire de demande d'intervention dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle