Opioïdes : Recommandations pour les utiliser de façon rationnelle en cas de douleur chronique

La place des opioïdes pour traiter la douleur chronique était au centre de la discussion lors de la 40e réunion de consensus organisée en décembre 2018 par l’INAMI. Le jury vient de publier ses conclusions aussi sous forme de synthèse.


En Belgique, plus de 900.000 patients souffrent de douleur chronique. Un des traitements possibles repose sur l’usage d’opioïdes. En 2016, le coût lié à l’usage d’opioïdes notre assurance soins de santé s’élevait à plus de 56,1 millions EUR. Ces dernières années, l’usage des opioïdes a connu une croissance forte et soutenue, et le coût pour l’assurance à augmenté de 27 % entre 2010 et 2017.

Récemment, les opioïdes ont aussi fait l’objet de nombreux articles de presse quant à leur éventuel usage abusif, tant en Belgique que dans les pays limitrophes. D’où un appel répété pour rationaliser cet usage et pour analyser de façon critique leurs effets dans le traitement de la douleur chronique. Cette réusinon de consensus se focalisait sur les syndromes de la douleur chronique (à savoir d’une durée supérieure à 3 mois).

Recommandations pour les implémentations cliniques immédiates

Le jury formule plusieurs conclusions plus spécifiques avec implémentation clinique immédiate :

  • La vision selon laquelle l'approche bio-psycho-sociale et l'analgésie non opioïde devraient être exploitées au maximum avant d’envisager les opioïdes devrait être un élément important de la formation des futurs médecins et de tous les autres professionnels de la santé (infirmières, kinésithérapeutes, psychologues). Et dans l'éducation, y compris dans la formation de tous les dispensateurs de soins, une plus grande attention devrait être accordée aux soins, à l'approche et au traitement des patients souffrant de douleur chronique.

  • Le jury est convaincu de l’utilité de l’approche bio-psycho-sociale, prenant en compte les interactions dynamiques entre les facteurs biologiques, sociaux et psychologiques au niveau individuel. Toutefois, il estime que les recherches ne sont pas suffisantes à propos de l’application (optimale) de cette approche chez les patients traités aux opioïdes. Il estime donc que des recherches plus poussées, un défi méthodologique, s'imposent pour pouvoir recommander des traitements spécifiques.

  • Le jury est d'accord avec la recommandation de l'expert d'utiliser des instruments de mesure multidimensionnels (par ex. BPI et SF-36) pour mesurer les résultats des traitements de la douleur chronique, car ils s'inscrivent davantage dans une approche bio-psycho-sociale de la douleur. Les résultats des traitements de la douleur ne peuvent donc pas seulement être mesurés sur la base d’échelles de douleur unidimensionnelles.

  • Spécifiquement en ce qui concerne la prescription d’opioïdes, le jury recommande :
    • d’éviter autant que possible la prescription d’opioïde chez les patients non-cancéreux
    • de toujours optimaliser d’abord les traitements non médicamenteux et les traitements par médicaments non opioïdes
    • de considérer le traitement opioïde comme un traitement de durée la plus courte possible avec le dosage le plus faible possible
    • de toujours informer des risques du médicament et des effets indésirables, et d’évaluer systématiquement à la fois les bénéfices à l’aide d’outils de mesure validés, et les risques et effets indésirables du médicament opioïde à chaque consultation.

Recommandations pour le traitement de la douleur chronique

Le jury recommande que l'utilisation à long terme des opioïdes dans la douleur chronique s’inscrive toujours dans une approche bio-psycho-sociale. D'autres formes de soulagement de la douleur doivent être utilisées en cas d’absence d'analgésie et/ou en cas d'effets secondaires trop importants.

Le jury conseille de demander l'avis d’un spécialiste formé en algologie et spécifiquement en douleur chronique, chez les enfants et les adolescents, en cas de (risque plus grand de) mauvais usage de l'opioïde, de consommation d'alcool ou de benzodiazépines, etc.

Pour que chaque patient puisse obtenir un rendez-vous rapidement, le jury recommande d'améliorer l'accessibilité des centres de la douleur, à la fois en les implantant à une distance raisonnable pour tous les patients et en augmentant leur capacité d'accueil. Il devrait aussi être possible de référer rapidement les patients présentant un risque d’addiction à des experts en dépendance.

Le jury estime nécessaire un dépistage systématique des mauvais usages. Pour les éviter, il faut privilégier généralement les opioïdes à longue durée d'action (sauf chez les patients fragiles comme les personnes âgées, ou souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique).
Pendant la réunion de consensus, la suggestion a été faite de ne confier la prescription et la délivrance d'opioïdes pour un patient donné qu’à un seul médecin et un seul pharmacien.

Annexes

Objectif des réunions de consensus

Le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEM) organise deux réunions de consensus par an. Ces réunions ont pour but d'évaluer la pratique médicale en matière de traitements médicamenteux dans un domaine particulier par rapport aux autres prises en charge possibles, et d’apporter une synthèse des preuves actuelles et des recommandations d’experts dans ce domaine précis.

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