Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI actif sur plusieurs fronts

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI mène une politique à plusieurs axes pour lutter contre les prestations médicales facturées à tort par les dispensateurs de soins à l’assurance soins de santé. C'est ce qui ressort clairement du rapport d'activités du SECM que l'INAMI publie aujourd'hui.


Le SECM diversifie son approche pour lutter contre les attestations indues

Pour avoir plus d’impact sur les prestations que les dispensateurs de soins facturent indûment à l’assurance soins de santé, le SECM entreprend plusieurs actions après une analyse approfondie de leurs facturations et de leurs pratiques. À côté des enquêtes de contrôle individuelles et nationales, le SECM sensibilise davantage les dispensateurs de soins de santé par des avertissement ciblés adressés aux dispensateurs de soins de santé qui facturent d'importants montants à l'assurance soins de santé. En collaboration avec le SPF Santé publique et l'AFMPS, il audite aussi les hôpitaux.En outre, le SECM fait des propositions pour remédier aux ambiguïtés de la nomenclature des prestations de santé. Après une analyse des risques, le service d'inspection recherche toujours la ou les actions les plus efficaces. Par cette approche diversifée, le SECM contribue activement à la réalisation du Plan d’action en matière de contrôle des soins de santé 2018-2020. Son rapport d’activités offre des exemples concrets de cette approche.

Cette stratégie à plusieurs axes a un impact à différents niveaux. Il est impossible de calculer l'impact total, et l'effet dissuasif des actions du SECM ne peut pas non plus être chiffré. Cependant, il y a certains résultats mesurables :

  • Pour les enquêtes de contrôle clôturées en 2018, l’indu total reproché aux dispensateurs de soins s’élève à 5.548.831 EUR qu’ils avaient attesté à tort à l’assurance soins de santé.
  • Chaque année, le service surveille aussi des dispensateurs de soins qui, auparavant, ont délibérément surfacturé. En 2018, 177 dispensateurs de soins étaient ainsi surveillés. Depuis ce suivi systématique, ils facturent ensemble 10.531.663 EUR de moins qu'avant le contrôle.
  • D'autres dispensateurs ont réduit leur facturation totale après que le SECM leur a rappelé la réglementation relative à la facturation. Le rapport annuel du SECM offre 3 exemples qui ont abouti à une réduction de 4.375.500 EUR des dépenses de l'assurance.

Focus sur les fraudeurs lors des enquêtes de contrôle

Les inspecteurs du SECM réussissent de mieux en mieux à détecter la fraude. On entend par fraude
e.a. :

  • des prestations non effectuées pour plus de 3.000 EUR
  • des prestations non conformes pour plus de 25.000 EUR avec des indications claires d'une facturation sciemment abusive.

Bien que le nombre total d'enquêtes de contrôle clôturées soit retombé à 303 dossiers en 2018, le nombre de fraudeurs détectés (87) et le montant qu’ils ont facturé (4.541.687 EUR) sont les mêmes qu'en 2017. Cela signifie que la part du montant indu des dossiers de fraude (4.541.687 EUR) a augmenté à 86 % du montant indu total de 5.548.831 EUR des 303 enquêtes clôturées, malgré une diminution du nombre d'agents et des enquêtes de contrôle. (En 2017, les dossiers de fraude représentaient avec un montant de 5.025.755 EUR 68 % de l’indu total de 7.413.383 EUR des 585 enquêtes clôturées.)
Le suivi systématique des fraudeurs a également un impact durable, comme cela a déjà été démontré ci-dessus.

Le SECM demande le remboursement de 10 millions EUR auprès de 15 hôpitaux qui ont effectué des IRM avec 18 appareils non autorisés

Les hôpitaux ne peuvent facturer les examens IRM que s'ils les pratiquent à l'aide d'appareils :

  • que le gouvernement fédéral a prévus
  • et que les régions ont agréés.

Une enquête nationale a montré que 15 hôpitaux ont facturé près de 100 000 scans effectués avec 18 appareils non agréés. Le service d'inspection de l'INAMI a demandé aux hôpitaux de rembourser les scans qui avaient été facturés indûment à l’assurance soins de santé.

12 hôpitaux ont remboursé 7.842.871,62 EUR pour des scans non permis effectués avec 15 appareils non agréés. Notre service d'inspection a engagé une procédure administrative contre 3 hôpitaux pour un montant de 1.980.975,11 EUR pour des scans illicites effectués sur 3 appareils non agréés.

Le SECM demande des comptes aux infirmiers en soins à domicile

Une petite minorité d’infirmiers actifs en soins à domicile facturaient pour plus de 180.000 EUR par an. Le service d’inspection leur a demandé de se justifier puisqu’il est matériellement presque impossible de garantir des soins de qualité pour un tel montant. Si les infirmiers ne peuvent justifier ce montant élevé, le service ouvre une enquête de contrôle. Ce seuil de justification a été introduit suite au du Plan d’action en matière de contrôle des soins de santé 2018-2020.

Les infirmiers qui facturent des prestations non effectuées doivent rembourser le montant facturé à tort, si nécessaire au moyen d'une procédure administrative et éventuellement avec une amende supplémentaire.

De plus, en cas d’indices graves, précis et concordants de fraude, la possibilité de payer leurs prestations via le régime du tiers payant peut être suspendu. Ainsi 8 numéros tiers payant d’infirmiers ont été suspendus pour un an.

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L’INAMI organise l’assurance soins de santé et indemnités. Notre institut détermine entre autres les conditions de remboursement des soins de santé et de versement des indemnités notamment en cas d’incapacité de travail et maternité.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'INAMI veille à l’utilisation optimale du budget des soins de santé et de l’assurance indemnités. À cet effet, le SECM publie des brochures pour informer les dispensateurs de soins de la réglementation de l’assurance. Le SECM analyse aussi les données de facturation de groupes de dispensateurs de soins. Enfin, le SECM vérifie si les dispensateurs de soins facturent de manière correcte leurs prestations. Si nécessaire, il constate les infractions à la réglementation et peut aller jusqu’à récupérer les montants versés en trop. Les dispensateurs de soins peuvent, de plus, être condamnés à une amende.

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