Soins intégrés en faveur des malades chroniques

Le bien-être des patients souffrant de maladies chroniques peut s'améliorer grâce à une approche des soins plus intégrée.

Le patient se situe au centre de cette approche. Il doit avoir la possibilité de prendre en charge ses soins, tout en étant encadré par un réseau multidisciplinaire. Ce réseau comprend entre autres le médecin généraliste, les spécialistes, le pharmacien et les infirmières, mais aussi les assistantes sociales, les aides-familiales et les proches du patient. Les membres de ce réseau travaillent ensemble et avec le patient. Chaque intervenant peut offrir sa propre expertise de manière optimale.

Aujourd’hui, 12 projets pilotes sont en cours en Belgique et développent l’organisation de soins intégrés pour les patients chroniques.


Un plan conjoint en faveur des malades chroniques

Pour soutenir ce changement de perspective, les ministres de la Santé publique des entités fédérées et de l’autorité fédérale ont approuvé un Plan conjoint en faveur des malades chroniques, intitulé « Des soins intégrés pour une meilleure santé » en octobre 2015.

Projets pilotes de soins intégrés en faveur des malades chroniques 

Dans le cadre de ce plan, 12 projets pilotes sont en cours depuis 2018. Des acteurs de terrain réfléchissent ensemble à la manière de concrétiser, dans leur région, des soins intégrés pour les personnes vivant avec une maladie chronique.

Ces projets pilotes abordent la prise en charge des patients chroniques de manière tout à fait neuve : le patient et son environnement sont centraux, et l'aide et les soins sont regardés dans leur ensemble, à travers les différentes lignes de soins et par-delà les piliers qui structurent l’organisation des soins. Pour la Belgique, ces projets pilotes représentent une étape importante vers des soins intégrés, ils résultent d'une collaboration étroite entre les dispensateurs d’aide et de soins, en co-création avec les différentes autorités.

Ils utilisent pour ça sur l’approche Quadruple Aim :

  • Améliorer l’état de santé de la population en général, et des malades chroniques en particulier
  • Améliorer la qualité des soins au patient et son accès à ces soins
  • Améliorer l’utilisation des ressources disponibles : offrir de meilleurs soins à partir des moyens disponibles, durabilité du système de financement des soins.
  • Améliorer la qualité de vie des professionnels de la santé.

Liste et caractéristiques des projets pilotes de soins intégrés pour les maladies chroniques.



Étendue des 12 projets pilotes

 

Résultats convaincants : les projets pilotes se poursuivront jusqu’en 2022

À l’heure actuelle, ces projets pilotes représentent :

  • Plus de 250 actions en cours : révision médicamenteuse multidisciplinaire, case-management, trajet post Covid, etc.
  • Plus de 10.000 patients qui en bénéficient.
  • 900.000 personnes informées sur les soins intégrés et/ou les actions développées par les projets pilotes à travers plusieurs canaux de communication.

Le Comité de l’assurance de l’INAMI a approuvé la poursuite de ces projets jusqu’en 2022, et des actions pour implémenter les soins intégrés. En effet, les résultats 2020 de ces projets, présentés à la mi-juillet 2021, ont démontré la plus-value de la gouvernance qui se démarque comme une structure solide, tout comme la concrétisation des actions proposées aux patients, mais aussi aux dispensateurs de soins.

Pour la durée restante des projets, un défi majeur sera de montrer la plus-value collective des soins intégrés et, à plus long terme, d’évaluer le Quadruple AIM à travers ses 4 piliers.

Par ailleurs, les études montrent que l’implémentation d’un plan de soins intégrés prend du temps : nous pourrons donc observer l’impact de cette implémentation en Belgique après 2022.

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Dernière mise à jour 27 août 2021