Régime du tiers payant pour médecins généralistes

Depuis le 1er octobre 2015, un médecin généraliste doit appliquer le tiers payant pour ses patients bénéficiant de l’intervention majorée (BIM) venant le consulter au cabinet. Pour faciliter cette application grâce à la facturation électronique, l’INAMI a conclu des accords avec les fournisseurs de logiciels et la plupart des applications permettant de facturer électroniquement en tiers payant sont désormais à jour.


Régime du tiers payant obligatoire

En quoi consiste précisément le nouveau régime de tiers payant obligatoire ?

Depuis le 1er octobre 2015, il y a une obligation légale d’appliquer le régime du tiers payant pour les bénéficiaires de l’intervention majorée.

Cela vaut pour toutes les prestations de santé que vous octroyez à l’égard de ce groupe de patients, à l’exception des visites (avec les codes de nomenclature 103110, 104510, 104532, 104554, 103213, 103235, 104635, 104613, 104591, 103132, 104215, 104230, 104252, 103412, 103434, 104333, 104311 et 104296) et également des prestations de santé dispensées lors d'une visite susmentionnée.

Que se passe-t-il si le médecin généraliste n’a pas appliqué le tiers payant, alors qu’il y était obligé ?

L’introduction de l’obligation signifie actuellement concrètement ce qui suit :

  • un généraliste informatisé dont le logiciel est à jour doit appliquer le tiers payant obligatoire, que le patient demande ou non son application. Il peut facturer électroniquement via MyCareNet.
  • un généraliste informatisé dont le logiciel n’est pas encore à jour doit en tout cas appliquer le tiers payant au patient qui le demande et, dans ce cas, facturer de la façon dont il le fait actuellement (dans le cadre du tiers payant social). Il y a une tolérance provisoire – et jusqu’à nouvel ordre – que le régime obligatoire du tiers payant ne soit pas encore appliqué dans tous les cas.
  • un généraliste non informatisé doit appliquer le tiers payant obligatoire, que le patient demande ou non son application. Il continue à facturer sur papier.

Au cas où le médecin généraliste n’appliquerait pas, à tort, le tiers payant obligatoire, le remboursement au bénéficiaire du montant qui aurait dû être facturé en tiers payant se fera de la manière habituelle.

L’introduction d’une obligation d’appliquer le tiers payant impliquant une adaptation importante dans les routines administratives, l’accent sera mis dans un premier temps sur l’information du bénéficiaire et du médecin généraliste, sur la sensibilisation et le suivi de l’application dans la pratique.

L’application sur le terrain de l’obligation de pratiquer le tiers payant sera contrôlée en collaboration avec les organismes assureurs. L’évolution du nombre de médecins généralistes utilisant des logiciels à jour sera également suivie. Ce monitoring s’inscrit dans le cadre de l’obligation légale de l’INAMI d’évaluer le tiers payant obligatoire après un an d’application.

Le suivi et le contrôle de cette application obligatoire tiennent compte de l’esprit des derniers accords nationaux.

Cela signifie que :

  • on tient compte de la possibilité effective d’appliquer la facturation électronique via le logiciel du médecin généraliste (dans l'esprit du point 5.4. de l’accord national actuel : « Cette obligation est liée à la disponibilité des applications électroniques nécessaires sur le terrain ».)
  • le tiers payant est appliqué à la demande d’un patient bénéficiant de l’intervention majorée (dans l'esprit du point 3.6 de l’accord national de 2011 : « Les médecins généralistes s’engagent, de manière générale, à appliquer le régime du tiers payant social pour toutes les prestations de consultation, et ce à la demande du patient »).

En cas de constatation d’un refus systématique de respecter l’obligation, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux prendra les mesures appropriées.

Existe-t-il d'autres prestations de santé pour lesquelles vous êtes tenu, en tant que médecin généraliste, d'appliquer le régime du tiers payant ?

Outre le tiers payant social obligatoire mentionné à la 1re question, vous êtes tenu en tant que médecin généraliste d’appliquer le régime du tiers payant pour le dossier médical global (code de nomenclature 102771), le module de prévention (code de nomenclature 102395) et le modèle de soins 'Suivi d'un patient diabétique type 2' (code de nomenclature 102852), si le patient le demande, et ce même s’il ne bénéficie pas de l’intervention majorée.

En tant que médecin généraliste, pouvez-vous accepter de ne pas appliquer le tiers payant obligatoire parce que le patient vous le demande ?

La loi (plus précisément, l’article 53, § 1er, alinéa 14, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) impose aux médecins généralistes d’appliquer le tiers payant pour les consultations et les prestations effectuées durant les consultations pour les bénéficiaires de l’intervention majorée.

Il n’est pas possible par un accord particulier entre le médecin et son patient de ne pas respecter cette obligation légale.

Même si vous souhaitiez satisfaire une telle demande, vous ne pourriez pas la prendre en compte pour ne pas appliquer le tiers payant dans les cas dans lesquels vous y êtes légalement obligé.

Le tiers payant obligatoire s'applique-t-il uniquement aux médecins généralistes conventionnés ?

Non, cette obligation s'applique également aux médecins généralistes non conventionnés.

Le tiers payant doit-il être appliqué pour la consultation d’un bénéficiaire de l’intervention majorée à un service de garde de médecine générale ?

Depuis le 1er octobre 2015, l’application du tiers payant est obligatoire pour la consultation d’un bénéficiaire de l’intervention majorée à un service de garde de médecine générale.

En tant que médecin généraliste non conventionné, pouvez-vous demander un supplément au patient dans le cadre du tiers payant social obligatoire ?

Lorsque, en tant que médecin généraliste non conventionné, vous appliquez le régime du tiers payant obligatoire pour une prestation de santé dispensée à un bénéficiaire de l'intervention majorée, vous êtes libre de demander un supplément d'honoraires.

En tant que médecin généraliste, comment pouvez-vous savoir que votre patient bénéficie de l'intervention majorée ?

Pour savoir avec certitude que votre patient bénéficie de l'intervention majorée, vous pouvez, en tant que médecin généraliste, utiliser le service de consultation de l’assurabilité de MyCareNet.

Ce service est à disposition via un portail et est intégré dans les logiciels existants pour les médecins généralistes.

Ce service en ligne offre la possibilité de savoir directement, à l'aide du NISS du patient, si celui-ci bénéficie de l'intervention majorée. Il faut à cet effet consulter le CT1 (code titulaire 1) du patient : le patient bénéficie de l'intervention majorée si le CT1 se termine par le chiffre 1.

Tiers payant facultatif

Quelles sont les prestations de santé pour lesquelles, en tant que médecin généraliste, vous ne pouvez pas appliquer le tiers payant ?

L’application du régime du tiers payant est en principe interdite pour les prestations de santé des médecins généralistes contenues dans le chapitre II de la nomenclature des prestations de santé (consultations, visites, avis et autres prestations).

Les cas d’application obligatoire du tiers payant (voir ci-dessus) ont cependant priorité sur cette interdiction.

En tant que médecin généraliste, dans quelles situations pouvez-vous déroger à cette interdiction d’appliquer le régime du tiers payant ?

En tant que médecin généraliste, vous pouvez déroger à l’interdiction mentionnée ci-dessus et donc appliquer le tiers payant dans les situations d’exception suivantes. C’est le cas lorsque la prestation est octroyée :

  1. dans un centre de santé mentale, un centre de planning familial et d’information sexuelle ou une centre d’accueil pour toxicomanes
  2. dans un établissement spécialisé dans les soins aux enfants, aux personnes âgées ou aux personnes handicapées
  3. à un bénéficiaire qui décède en cours de traitement ou se trouve dans un état comateux
  4. à un bénéficiaire qui se trouve dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse
  5. à un bénéficiaire de l’intervention majorée
  6. à un bénéficiaire qui est dispensé de la cotisation personnelle en tant que titulaire résident dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé car les revenus annuels bruts imposables du ménage sont inférieurs au revenu d’intégration annuel
  7. à un bénéficiaire qui est chômeur contrôlé au sens de l’assurance obligatoire soins de santé, a depuis au moins 6 mois la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation du chômage et a la qualité de travailleur avec charge de famille ou d’isolé pour cette même réglementation, ainsi que les personnes à sa charge
  8. à un bénéficiaire qui satisfait aux conditions médico-sociales pour avoir droit aux allocations familiales majorées
  9. (depuis le 1er mai 2014) à un bénéficiaire ayant le statut affection chronique
  10. (depuis le 1er octobre 2015) à un bénéficiaire ayant le statut de patient palliatif à domicile.

Outre ces situations d’exception, l’application du régime du tiers payant est également toujours possible pour les prestations que vous octroyez dans le cadre d’un service de garde de médecine générale organisé, ainsi que pour les visites à des patients admis en hôpital psychiatrique que vous faites en tant que médecin généraliste à la demande du psychiatre de l’hôpital.

Cela s’applique que vous ayez ou non adhéré à l’accord national médico-mutualiste.

Pouvez-vous (encore), en tant que médecin généraliste, déroger à l’interdiction en faveur d’un patient qui se trouve dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse ?

Oui, cette possibilité a été maintenue pour les médecins généralistes.

Comment, en tant que médecin généraliste, pouvez-vous savoir que le patient se trouve dans une situation qui permet l’application du régime du tiers payant ?

Vous pouvez savoir qu’un patient répond à certaines situations d’exception (connues des mutualités) en utilisant le service de consultation de l’assurabilité de MyCareNet.

Ce service en ligne offre la possibilité de savoir directement, à l'aide du NISS du patient, si le tiers payant peut ou non être appliqué.

Pour certaines situations d’exception, le régime du tiers payant peut également être appliqué sur présentation d’une attestation ou d’une lettre de la mutualité du patient.

Comment appliquer le tiers payant pour une prestation de santé pour laquelle l’application du régime du tiers payant n’est pas en principe interdite ?

En ce qui concerne les prestations de santé des médecins généralistes qui ne relèvent pas du chapitre II de la nomenclature des prestations de santé (consultations, visites, avis et autres prestations), à savoir, les prestations dites techniques, vous pouvez choisir, en tant que médecin généraliste, si vous souhaitez appliquer le régime du tiers payant.

Si vous décidez d’appliquer le tiers payant, vous devez respecter les tarifs de l’accord national médecins-organismes assureurs.

Attention, si, à l’occasion d’une consultation d’un patient bénéficiant de l’intervention majorée, des prestations techniques sont aussi réalisées, celles-ci doivent être facturées en tiers payant avec la consultation. 

Facturation dans le cadre du tiers payant

En tant que médecin généraliste, quand disposerez-vous de la possibilité de facturer par voie électronique dans le cadre du tiers payant ?

Un certain nombre de médecins généralistes facturent déjà par voie électronique dans le cadre du tiers payant.

L’INAMI examine avec les fournisseurs de logiciels pour médecins généralistes quelles sont les étapes nécessaires pour que tous les médecins généralistes puissent facturer par voie électronique dans le cadre du tiers payant.

En tant que médecin généraliste, quels logiciels vous permettent de facturer par voie électronique via MyCareNet ?

Vous trouverez une liste des logiciels agréés pour médecins sur le site du Collège intermutualiste national.

En tant que médecin généraliste, comment devez-vous appliquer le régime du tiers payant dans un circuit de facturation papier ?

Si, en tant que médecin généraliste, vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du régime du tiers payant, vous envoyez les attestations de soins donnés à une adresse unique par organisme assureur. Chaque organisme assureur vous fournira les étiquettes avec l'adresse d'envoi qui le concerne, que vous pourrez coller sur l'enveloppe regroupant les différentes attestations de soins donnés qui lui sont destinées.

Les enveloppes peuvent également être déposées dans une boîte aux lettres de la mutualité.

Vous joignez aux attestations un aperçu, daté et signé, comprenant au moins les données suivantes (modèle de l'aperçu) :

  • le nombre d'attestations de soins donnés jointes
  • vos nom, prénom et numéro INAMI
  • le numéro de compte en banque sur lequel le versement doit être effectué.

Vous pouvez envoyer vos attestations de soins donnés plusieurs fois par mois aux organismes assureurs.

L'organisme assureur vous communiquera les informations vous permettant d'identifier les prestations remboursées et de suivre l'exécution des paiements.

Si l'organisme assureur reçoit une attestation pour un assuré social qui a changé d’organisme assureur, il vous renverra cette attestation avec la mention des coordonnées du nouvel organisme assureur auprès duquel la personne concernée est inscrite.

Ces modalités sont reprises dans la Circulaire OA n° 2011/260 du 23 juin 2011.

Comment fonctionne la facturation électronique aux mutualités dans le cadre du régime du tiers payant ?

La transmission électronique de données aux mutualités dans le cadre du régime du tiers payant se fait via le service de facturation électronique de MyCareNet.

Vous trouverez une description de ce service sur le site web du Collège intermutualiste national.

En tant que médecin généraliste, quel montant recevrez-vous de la mutualité du patient dans le cadre du tiers payant ?

Si vous appliquez le régime du tiers payant, vous recevrez l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé de la mutualité du patient concerné. Le montant de cette intervention diffère en fonction de la prestation de santé et du statut du patient.

Un service consultation des tarifs a été développé pour les médecins généralistes dans le cadre de la facturation électronique lors de l'application du régime du tiers payant. Ce service indique pour chaque prestation le tarif applicable pour le patient concerné.
De plus amples informations sur le service consultation des tarifs sur le site du Collège intermutualiste national.

Le site de l'INAMI vous permet d'utiliser l'application web "Nomensoft" qui indique, par code de nomenclature, l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé. Vous pouvez également trouver un aperçu des tarifs applicables sur notre site web.

En tant que médecin généraliste appliquant le régime du tiers payant, êtes-vous tenu de demander l’intervention personnelle (ticket modérateur) au patient ?

Non, en tant que médecin généraliste, vous n'êtes pas tenu de demander l’intervention personnelle (ticket modérateur).

Engagement de paiement

En tant que médecin généraliste, quand obtenez-vous un engagement de paiement de la part de la mutualité en ce qui concerne l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé ?

En tant que médecin généraliste, vous devez à cet effet consulter le service consultation des tarifs de MyCareNet et attester la prestation de santé par voie électronique via MyCareNet conformément aux données d'assurabilité obtenues.

L'engagement de paiement implique que vous serez payé au tarif consulté même si l'assurabilité de votre patient change entre le moment de la consultation et le moment de la facturation.

Vérification de l'identité du patient

En tant que médecin généraliste, pour quelles prestations de santé devez-vous vérifier l'identité de votre patient ?

En tant que médecin généraliste, vous devez vérifier l'identité du patient pour toutes les prestations de santé que vous facturez en tiers payant, que vous appliquiez le régime du tiers payant parce que vous y êtes obligé ou parce que vous le choisissez (tiers payant facultatif).

Si vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du tiers payant et qu'il existe une relation de confiance avec le patient concerné, on présume que l'identité du patient a été vérifiée. Le Comité de l'assurance de l'INAMI, au sein duquel siègent des représentants des organisations de médecins, précisera la notion de relation de confiance.

En ce qui concerne un patient dont vous gérez le dossier médical global, vous ne devez vérifier l'identité qu'au moment où vous ouvrez le dossier médical global.

En tant que médecin généraliste, comment devez-vous vérifier l'identité de votre patient ?

En tant que médecin généraliste, dans le cas où vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du tiers payant, vous devez demander à votre patient de présenter une pièce d'identité (carte d'identité électronique, carte ISI+, carte SIS encore valable).

Si vous facturez par voie électronique dans le cadre du régime du tiers payant, l'identité est vérifiée par la lecture électronique de la carte d'identité électronique, de la carte ISI+ ou de la carte SIS encore valable. Un arrêté royal fixera la date à laquelle cette lecture électronique s'applique aux médecins généralistes. Avant cette date, le médecin généraliste qui facture par voie électronique dans le cadre du tiers payant doit agir de la même manière que le médecin généraliste qui facture encore sur support papier dans le cadre du tiers payant.

En cas de force majeure, que vous facturiez déjà ou non par voie électronique lors de l'application du régime du tiers payant, vous pouvez utiliser une vignette de la mutualité.

Paiement du médecin généraliste par la mutualité

En en tant que médecin généraliste, dans quel délai serez-vous payé par la mutualité de votre patient ?

En tant que médecin généraliste, si vous ne facturez pas encore par voie électronique dans le cadre du tiers payant, la mutualité vous paiera dans un délai de 30 jours.

Si vous facturez par voie électronique, le paiement sera effectué dans les quinze jours.

En tant que médecin généraliste, qu'advient-il si la mutualité vous paie en retard ou ne paie pas ?

Si la mutualité paie tardivement une prestation de santé, vous pouvez le signaler à la mutualité en question.

Elle devra alors verser un intérêt de retard au taux d'intérêt légal en matière civile à la date à laquelle le délai de paiement a expiré, et ce à partir du premier jour suivant l'expiration du délai de paiement.

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Dernière mise à jour 02 février 2016