Vérifier l’application du droit aux soins de santé pour les personnes à charge

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La loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (SSI) stipule que les personnes à charge bénéficient aussi du droit aux prestations de santé. En 2018, notre Service du contrôle administratif (SCA) a mené un contrôle thématique sur cette matière pour vérifier si les mutualités appliquent cette loi de façon correcte et uniforme.

Pour une égalité de traitement et une utilisation optimale des ressources

En vérifiant que les mutualités appliquent la législation de façon correcte et uniforme, nous contribuons à garantir une égalité de traitement entre les assurés sociaux et une utilisation optimale des ressources financières de l’assurance SSI.

En plus des enquêtes et des contrôles de suivi, le SCA mène au moins 2 contrôles thématiques par an auprès des mutualités, dont un dans le secteur des indemnités et un dans le secteur des soins de santé.

Application du droit aux soins de santé pour les personnes à charge

En 2018, le contrôle thématique dans le secteur des soins de santé a porté sur « le droit aux soins de santé des personnes à charge ».

Conformément à la règlementation, les mutualités doivent permettre aux personnes à charge de titulaires de bénéficier de droits aux soins de santé dérivés des droits des titulaires.

Pour le vérifier, le SCA a sélectionné un échantillon aléatoire de 16.645 personnes à charge issues de 3 catégories :

• les conjoints
• les cohabitants
• les ascendants.

Le contrôle thématique n’inclut pas les enfants de moins de 25 ans car ils ne doivent remplir aucune condition en matière de cohabitation et de revenus pour pouvoir être à charge de titulaires.
Notons que le SCA a préparé ce contrôle thématique en étroite collaboration avec notre Service des soins de santé. Ce dernier a apporté son aide pour l’application des dispositions de la législation aux différentes situations rencontrées.

Des résultats globalement positifs

Ce contrôle thématique a révélé 246 cas erronés sur 16.645 cas contrôlés, soit un pourcentage global d’erreur de seulement 1,5 %.

• Dans 203 cas (1,2 % des cas contrôlés), les mutualités disposaient des informations nécessaires pour pouvoir appliquer correctement la réglementation.
• Dans 39 cas (0,2 % des cas contrôlés), les mutualités ne disposaient pas des informations nécessaires pour pouvoir appliquer correctement la réglementation.
• Dans 4 cas, il s’agissait d’autres problématiques.

 

Type d’erreurs La personne à charge…​	Nombre d’erreurs constatées​
peut être titulaire en tant que pensionné​	​65
bénéficie de rémunérations supérieures au plafond et peut être titulaire en tant que travailleur salarié​	​43
bénéficie de pensions supérieures au plafond​	​33
peut être titulaire en tant que travailleur indépendant​	​32
ne fait plus partie du ménage du titulaire​	​26
est radiée du Registre national des personnes physiques​	​26
ne bénéficie pas de rémunérations supérieures au plafond mais peut être titulaire en tant que travailleur salarié​	​10
bénéficie de rémunérations supérieures au plafond mais ne peut pas être titulaire en tant que travailleur salarié​	​7
​n'a pas bénéficié correctement de son droit pour d’autres problématiques	​4

 

Les cas d’erreur représentent une somme totale de 397.714,62 EUR payée indûment par les mutualités, sous réserve de régularisations ultérieures par les mutualités.

Le résultat de ce contrôle démontre une application globalement correcte et uniforme de la règlementation relative aux personnes à charge par les mutualités.

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