* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
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Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
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Nom de la firme qui met le produit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Annexe 2 W/97decies FORMULE D'ADHESION Le (la) soussigné(e
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nom, prénom) ayant sa résidence principale
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(province ou Région de Bruxelles-Capitale) inscrit(e) sur la liste des
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_hospitaliers_groupement_adhesion_convention.pdf
ANNEXE III - b Formulaire de demande d'inscription sur les listes annexées de l'arrêté royal du ………… d'une matière première (1) ou d'une préparation préfabriquée (1) ou d'un pansement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_produits_remboursables_demande_inscription.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 67 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_23.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 73 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_24.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 80 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_25.pdf
ANNEXE III – Modèles des documents et autorisations visés au présent arrêté
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a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/Formulaire-annexe3a-specialites.pdf
Naam van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor de aanvraag
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Naam van het bedrijf waaronder het product in de handel wordt gebracht
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die handelt in naam van de onderneming (rechtsvorm
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_inschrijving_crppp.pdf
* Uit te printen en te handtekenen of digitaal te ondertekenen
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Identificatienummer van de organiserende vereniging of korte beschrijving van de doelstellingen van de vereniging
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_accreditering_organisator_inschrijving.pdf
a) Document voor de aanvraag tot vergoedbaarheid van een farmaceutische specialiteit
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De ondergetekende(n) (naam en voornaam
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die handel(t)(en) in naam van de onderneming (rechtsvorm
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_bijlage3a_specialiteiten.pdf