Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
VRAAG TOT BESLISSING AAN DE ADVISEREND ARTS
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in de zin van de wet van 3/07/2005
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gewijzigd bij de wet van 1/03/2019
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Ik wens te werken / Ik werk (*) als vrijwilliger bij de onderstaande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/aanvraagformulier-vrijwilligerswerk.pdf
* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
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Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
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Nom de la firme qui met le produit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf