ANNEXE 1 A LA CONVENTION DE REEDUCATION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT DU SYNDROME DES APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL PAR Ncpap
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Rapport médical joint à une demande d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_apnee_sommeil_rapport_medical_moins16ans.pdf
ANNEXE 1 A LA CONVENTION DE REEDUCATION RELATIVE AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT DU SYNDROME DES APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL PAR nCPAP
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Rapport médical joint à une demande d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_apnee_sommeil_rapport_medical_plus16ans.pdf
ANNEXE 2 A LA CONVENTION DE REEDUCATION RELATIVE AU DIAGNOSTIC DU SYNDROME
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D’OBESITE-HYPOVENTILATION ET SON TRAITEMENT PAR BiPAP
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Numéro d’identification de l’établissement : 7
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_assistance_ventilatoire_domicile_obesity_rapport_medical_instructions.pdf
BIJLAGE 2 BIJ DE REVALIDATIEOVEREENKOMST BETREFFENDE DE DIAGNOSE EN DE BEHANDELING VAN HET OBESITY HYPO¬VENTILATION SYNDROME
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Het verslag betreft het jaar 200
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Nieuw in de inrichting in de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_ademhalingsondersteuning_thuis_obesity_verslag_instructies.pdf
rapport médical étayant la demande d'intervention dans le cadre de la convention de rééduction fonctionnelle en matière de prise en charge par les centres de référence pour les
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_maladies_neuromusculaires_rapport_medical.doc
Nom et n° d’identification INAMI de l’établissement Annexe 1
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N°. de la ligne directe téléphonique
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FORMULAIRE DE PRESCRIPTION INDIVIDUELLE POUR LE MONITORING CARDIORESPIRATOIRE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_monitoring_nourrissons_rapport_medical.doc
avec les centres de référence en néphrologie pédiatrique
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à annexer au formulaire de demande d'intervention
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dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_nephrologi_pediatrique_rapport_medical.doc
Numéro d’identification INAMI du centre de référence SB
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Date de début: Date de fin
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Identification INAMI, date et signature du responsable
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_spina_bifida_rapport_medical.doc
Anamnese en verslag van het eerste oriënterend klinisch onderzoek
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RIZIV-identificatie en handtekening met datum van de medisch verantwoordelijke van het CP-referentiecentrum
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_CP_verslag.docx
Bij te voegen bij het aanvraagformulier voor een tegemoetkoming
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(De periode loopt ten einde uiterlijk op de laatste dag van de 60e maand die volgt op de maand waarin die periode is
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_kindernefrologie_verslag.doc
INDIVIDUEEL VOORSCHRIJFFORMULIER VOOR PREVENTIEVE CARDIORESPIRATOIRE MONITORING TEGEN WIEGENDOOD
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De ondergetekende geneesheer verklaart dat het kind , geboren op
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_monitoring_zuigelingen_verslag.doc
medisch verslag ter staving van de aanvraag tot tegemoetkoming in het kader van de revalidatieovereenkomst inzake tenlasteneming door de referentiecentra voor patiënten lijdend aan de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_neuromusculaire_ziekten_verslag.doc
RIZIV-identificatie en handtekening met datum van de medisch verantwoordelijke van het SB-referentiecentrum
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Voorbehouden aan de adviserend geneesheer Voorbehouden aan de beslissende
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_spina_bifida_verslag.doc