Demander le remboursement d’un médicament orphelin ou d’une spécialité pharmaceutique remboursable dans le cadre d’une maladie rare

C’est votre médecin spécialiste qui constitue votre dossier de demande de remboursement. Voici le parcours de votre demande et les documents à intégrer à votre dossier.


Quel est le parcours de votre demande ?

Le chemin pour obtenir le remboursement d’un médicament orphelin ou d’une spécialité remboursable dans le cadre d’une maladie rare est identique à celui d’un médicament dont le remboursement nécessite l’accord préalable du médecin-conseil : votre médecin envoie un dossier de demande à votre mutualité.

S’il existe un Collège de médecins pour la spécialité pharmaceutique dont vous avez besoin, votre dossier sera  acheminé au siège central de votre organisme assureur, qui le transmettra pour avis au secrétariat des Collèges de médecins.

Le Collège ou l’organisme assureur peut demander des informations complémentaires à votre médecin.

L’avis du Collège fait donc le chemin inverse jusqu’au médecin-conseil régional qui est le seul à pouvoir statuer sur l’octroi du remboursement.

Sa décision vous sera envoyée ainsi qu’à votre médecin (qui a introduit la demande) et au pharmacien de l’hôpital où vous êtes traité. Si vous changez d’hôpital, votre nouveau pharmacien peut demander une copie de votre attestation à votre ancien hôpital.

Que doit contenir au minimum votre dossier de demande ?

Pour que votre demande soit traitée le plus rapidement possible, votre dossier devra contenir au minimum ces documents :

  • le formulaire de demande de remboursement du médicament (« annexe A ») complété, signé, daté, avec précision de la période de remboursement demandée

  • la grille récapitulative faite par le Collège de médecins concerné par le médicament (lorsqu’elle existe)

  • le rapport médical reprenant votre historique médical et thérapeutique, la motivation de l’instauration et/ou poursuite du traitement

  • les protocoles (datés) et les résultats de tous les examens requis par les modalités de remboursement et nécessaires pour établir le diagnostic et étayer l’instauration ou la poursuite du traitement.

Tous ces documents devront être signés et datés pour assurer leur validité.
Pour certains médicaments, il existe des recommandations pour composer le dossier de demande.

Où trouver ces documents ?

Pour composer votre dossier, votre médecin doit d’abord se référer aux modalités de remboursement du médicament. Elles sont disponibles dans notre programme web Médicaments.

Il trouvera les formulaires de demande, les grilles récapitulatives et les recommandations des collèges dans notre programme web Médicament du chapitre IV et chapitre VIII.

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Dernière mise à jour 31 janvier 2020