De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het RIZIV actief op verschillende fronten

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV voert een meersporenbeleid in de strijd tegen onterechte aanrekeningen van medische verstrekkingen door zorgverleners. Dat blijkt uit het DGEC-activiteitenverslag dat het RIZIV vandaag publiceert.


De DGEC diversifieert zijn aanpak in de strijd tegen onterechte aanrekeningen

Om meer impact te verwerven op onterechte aanrekeningen door zorgverleners, onderneemt de DGEC uiteenlopende acties na grondige analyse van hun aanrekeningen en praktijkvoering. De individuele en nationale controleonderzoeken behoren nog steeds tot de kerntaken. Daarnaast zet de dienst meer in op sensibilisatie van de zorgverleners via gerichte waarschuwingsbrieven aan zorgverleners die grote bedragen aanrekenenen aan de ziekteverzekering. Samen met de FOD Volksgezondheid en het FAGG auditeert de dienst ook ziekenhuizen. Bovendien formuleert de DGEC voorstellen om onduidelijkheden in de nomenclatuur weg te werken. Na risicoanalyse zoekt de inspectiedienst telkens de meest doelmatige actie(s). Met deze gediversifieerde aanpak werkt de DGEC actief mee aan de realisatie van het Actieplan Handhaving in de gezondheidszorg 2018-2020. Het pas gepubliceerde jaarverslag van de dienst geeft concrete voorbeelden van die aanpak.

Het meersporenbeleid leidt tot impact op verschillende niveaus. De volledige impact becijferen is onmogelijk.
Het ontradingseffect van de DGEC-acties is evenmin te begroten. Toch zijn er enkele meetbare resultaten:

  • Voor de in 2018 afgesloten controleonderzoeken bedraagt het ten laste gelegde bedrag 5.548.831 EUR dat zorgverleners ten ontrechte aan de ziekteverzekering aanrekenden.
  • Ook volgt de dienst jaarlijks systematisch zorgverleners op die de voorbije jaren wetens en willens te veel aanrekenden. In 2018 zijn het er 177 in totaal. Sinds die systematische opvolging rekenen zij samen voor 10.531.663 EUR minder aan dan vóór de controle.
  • Nog andere zorgverleners verminderden hun facturatietotaal nadat de DGEC hen met het oog op een correcte aanrekening herinnerde aan de reglementering. In het DGEC-jaarverslag staan daarvan drie voorbeelden die een daling opleverden van 4.375.500 EUR van de verzekeringsuitgaven.

Focus bij controleonderzoeken ligt meer op fraudeurs

De inspecteurs van de DGEC slagen er steeds beter in fraude op te sporen. Dat betekent o.a.:

  • niet-verrichte verstrekkingen voor meer dan 3.000 EUR
  • niet-conforme verstrekkingen voor meer dan 25.000 EUR met duidelijke aanwijzingen voor opzettelijke onwettelijke facturatie.

Hoewel het totale aantal afgesloten controleonderzoeken in 2018 daalde tot 303 dossiers, zijn het aantal opgespoorde fraudeurs (87) en het bedrag dat zij ten onrechte aanrekenden (4.541.687 EUR) hetzelfde als in 2017. Dat betekent dat het aandeel van het ten laste gelegde bedrag van de fraudedossiers (4.541.687 EUR) steeg tot 86 % van het totale ten laste gelegde bedrag van alle 303 afgesloten controleonderzoeken (5.548.831 EUR) en dat ondanks een daling van het aantal personeelsleden en controleonderzoeken. (In 2017 werd in de fraudedossiers 5.025.755 EUR ten laste gelegd of 68 % van het totale ten laste bedrag van 7.413.353 EUR van alle 585 afgesloten controleonderzoeken.)

Ook de systematische opvolging van frauderende zorgverleners levert duidelijk een blijvende impact op, zoals hierboven al is aangetoond.

De DGEC van het RIZIV vraagt 10 miljoen EUR terug van 15 ziekenhuizen die onterecht MRI-scans uitvoerden met 18 niet-erkende toestellen

Ziekenhuizen mogen MRI-scans enkel aanrekenen voor zover ze die uitvoeren met toestellen die:

  • de federale overheid heeft voorzien en die
  • door de gewesten ook zijn erkend.

Uit een nationaal onderzoek bleek dat 15 ziekenhuizen bijna 100.000 scans aanrekenden van 18 niet-erkende toestellen. De inspectiedienst van het RIZIV vroeg de ziekenhuizen die onterecht aangerekende scans terug te betalen.

12 ziekenhuizen betaalden 7.842.871,62 EUR terug voor onterechte scans van 15 niet-erkende toestellen. Tegen 3 ziekenhuizen leidt de inspectiedienst een administratieve procedure in voor een bedrag van 1.980.975,11 EUR voor onterechte scans van 3 niet-erkende toestellen.

De DGEC roept verpleegkundigen in de thuiszorg ter verantwoording

Een kleine minderheid van de actieve verpleegkundigen in de thuiszorg rekenden meer dan 180.000 EUR per jaar aan. De inspectiedienst vraagt hun zich te verantwoorden omdat het materieel haast onmogelijk is om voor dergelijk bedrag kwaliteitsvolle zorgen te garanderen. Als verpleegkundigen dat hoog facturatietotaal niet kunnen rechtvaardigen, opent de dienst een controleonderzoek. Deze verantwoordingsdrempel is ook een gevolg van het Actieplan Handhaving in de gezondheidszorg 2018-2020.

Verpleegkundigen die niet-uitgevoerde verstrekkingen aanrekenden, moeten dat ten onrechte aangerekende bedrag terugbetalen, desnoods via een administratieve procedure, met eventueel een bijkomende boete.

Bij ernstige, nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrog kan bovendien de betaling van verstrekkingen via de derdebetalersregeling worden geschorst. Zo werden acht derdebetalersnummers van verpleegkundigen voor een jaar geschorst.

-------------------------------------------

Het RIZIV organiseert de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-verzekering). Het instituut bepaalt de voorwaarden voor de terugbetaling van medische zorgverlening en voor de uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid en ouderschap.

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV  waakt over een goede besteding van het budget van de GVU-verzekering. Daarom publiceert de DGEC brochures om de zorgverleners op de hoogte te brengen van de reglementering van de verzekering. Ook analyseert de DGEC de facturatiegegevens van groepen zorgverleners. Ten slotte controleert de DGEC de zorgverleners op een correcte aanrekening van hun prestaties. Waar nodig stelt de DGEC inbreuken op de reglementering vast, om te recupereren wat te veel is aangerekend. Zorgverleners kunnen daarenboven een boete krijgen.

Contacten