Controles in de rustoorden (ROB, RVT en CDV)

Welke controles gebeuren in ROB, RVT en CDV ?

Ook wij voeren een aantal controles uit in het kader van de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging).

De administratieve controle in het kader van de RIZIV-financiering

Deze controle beperkt zich tot het nazicht van de gegevens en de documenten die de rustoorden overmaken in uitvoering van de RIZIV-financiering. Het gaat bijvoorbeeld over:

• het nakijken van de kwalificaties van het rustoordpersoneel
• de vergelijking met de gegevens van de RSZ en RSZ-PPO
• de vergelijking met de gegevens van de ziekenfondsen.

De dossierbeheerder doet de controle en kan steeds bijkomende informatie opvragen aan het rustoord. Indien nodig, kan er ook een controle ter plaatse gebeuren door de inspecteurs van onze Dienst voor administratieve controle.

De medisch-verpleegkundig-paramedische controle (zorginhoudelijke controle)

In tegenstelling tot de administratieve controle, gaat het hier om een meer zorginhoudelijke controle.

Er bestaan 2 soorten:

• een formele controle, af te leiden uit het zorgdossier van de rustoordbewoner. Het gaat bijvoorbeeld over:

• Heeft een verpleegkundige wel degelijk verpleegkundige activiteiten uitgevoerd en zich dus niet beziggehouden met administratieve taken?
• Beantwoordt het verzorgingsdossier van de rusthuisbewoners aan de reglementaire voorwaarden?
• Wordt de continuïteit van verzorging gegarandeerd – ook ’s nachts?

• een controle op het niveau van de rustoordbewoner (met behulp van het zorgdossier). Het gaat bijvoorbeeld over:

• Het correct voorschrijven en uitvoeren van de verzorging
• Het correct voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen
• De onder- of overconsumptie van geneesmiddelen
• Zijn de aangerekende prestaties (huisartsen, geneesmiddelen) wel degelijk voorgeschreven, verstrekt of afgeleverd?

Onze Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) speelt in deze controle een belangrijke rol.

De Kappa-controle (correct gebruik van de Katz-schaal)

Het bedrag van het forfait is onder andere afhankelijk van de graad van zorgbehoevendheid van alle rustoordbewoners. Daarom is het belangrijk dat het rustoord deze zorgafhankelijkheid correct in kaart brengt door middel van de evaluatieschaal (Katz-schaal).

Artikel 37quater van de GVU-wet voorziet een sanctiemechanisme bij het verkeerd gebruiken van deze evaluatieschaal in de rustoorden. Het « Kappa-besluit » (K.B. van 21.08.2008) voert dit artikel uit en definieert de « Kappa-controles »  door de lokale colleges. Deze lokale colleges bestaan uit een provinciaal verantwoordelijk adviserend arts en ten minste 3 adviserende artsen en/of verpleegkundigen van ten minste 3 ziekenfondsen. 

Dit controlesysteem is niet van toepassing op de CDV, enkel op de ROB en RVT.

De Kappa-controle bestaat uit een aantal fasen:

• 1e selectie van rustoorden die eventueel een bezoek kunnen krijgen (door ons)
• mededeling van de voorselectie via een brief aan die rustoorden (door ons)
• 2e selectie van rustoorden die effectief een bezoek zullen krijgen (door ons)
• aankondiging van het bezoek via een aangetekende brief aan die rustoorden (door het lokaal college)
• controlebezoek in elk betrokken rustoord (door het lokaal college)
• mededeling van de aangepaste categorieën aan het betrokken rustoord (door het lokaal college)
• mogelijkheid tot intern beroep (door het betrokken rustoord)
• mededeling van de individuele evaluatieschalen aan de verzekeringsinstellingen (door het secretariaat van het Nationaal College)
• mededeling van de kappaberekening en de eventuele sanctie aan het betrokken rustoord (door ons)
• mogelijkheid tot extern beroep (door het betrokken rustoord).

U vindt een meer gedetailleerde beschrijving van deze fasen terug in:

• onze brochure over de controlemechanisme op het correct gebruik van de Katz-schaal in de ROB’s en RVT’s
• het Kappa-besluit.

Er bestaan ook richtlijnen voor het vlotte en goede verloop van de Kappa-controles (zie de omzendbrieven bij ‘Meer informatie’).