Dienst voor administratieve controle - De Directie controle en responsabilisering van de V.I. en strijd tegen de sociale fraude

Onze directie ziet erop toe dat de ziekenfondsen (de verzekeringsinstellingen of V.I.) de regelgeving van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU) correct en uniform toepassen. Onze directie strijdt daarnaast ook tegen de sociale fraude.
Onze directie telt 2 afdelingen.


De Dienst audit en controle van de verzekeringsinstellingen en de sociaal verzekerden

Controle van de verzekeringsinstellingen

  • adviseert, informeert en controleert de ziekenfondsen
  • voorkomt en spoort de niet-naleving van de regelgeving van de GVU-verzekering op
  • bestrijdt sociale fraude.

De ziekenfondsen adviseren, informeren en controleren

Onze sociaal inspecteurs:

  • controleren precieze aspecten van de GVU-regelgeving. Dankzij deze thematische controles kunnen ze problemen in de ziekenfondsen vaststellen en aanbevelingen doen.
  • voeren enquêtes uit op vraag van de FOD Sociale zekerheid, een andere dienst van het RIZIV, ziekenfondsen, andere sociale zekerheidsinstellingen of Arbeidsauditoraten
  • onderzoeken en behandelen klachten van burgers.

Inbreuken op de GVU-regelgeving voorkomen en opsporen

Onze sociaal inspecteurs voorkomen de niet-naleving van de regelgeving. Ze stellen inbreuken door de ziekenfondsen, burgers en bepaalde types van zorgverleners vast.

Onze juridische dienst legt de ziekenfondsen sancties op. Onze sociaal inspecteurs controleren of ze de administratieve sancties, opgelegd aan burgers, toepassen.

Sociale fraude bestrijden

Onze sociaal inspecteurs sporen op en controleren met name:

  • cumulaties van bij de RSZ aangegeven werk en uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid
  • fictieve onderwerpingen aan de sociale zekerheid waardoor burgers ten onrechte van de voordelen van de GVU-verzekering zouden genieten
  • niet-aangegeven samenlevingen waardoor burgers van een voordeliger vergoedingspercentage zouden genieten.

De Dienst sociale controle

Onze controleurs binden eveneens de strijd aan tegen de sociale fraude en werken daarbij nauw samen met een reeks partners. Hun taak bestaat erin om de cumulatie van het genot van uitkeringen en zwartwerk op te sporen en vast te stellen.

Hoe gaan wij concreet te werk?

Om hun onderzoeken uit te voeren beschikken onze controleurs over wettelijke bevoegdheden.

Wij mogen bv.:

  • zowel overdag als ‘s nachts binnengaan in alle werkplaatsen waarvan wij vermoeden dat er te controleren personen werken
  • identiteitscontroles uitvoeren
  • personen verhoren over mogelijke inbreuken.

Wat bij een overtreding?

Bij een vastgestelde overtreding kunnen wij:

  • een termijn bepalen waarin de overtreder zich in regel moet stellen.
  • een waarschuwing geven aan de overtreder.
  • een proces-verbaal tot vaststelling van inbreuken opstellen.

In het geval dat er een proces-verbaal wordt opgesteld is de overtreder eraan gehouden de ten onrechte betaalde uitkeringen terug te betalen. Daarenboven kan  hij een correctionele straf of een administratieve sanctie oplopen.

Onze partners

Wij werken nauw samen met een reeks partners:

  • andere sociale inspectiediensten
  • lokale en federale politiediensten
  • enz.

De Cel data-analyse

Eind 2012 werd onze cel opgericht binnen de Dienst voor administratieve controle (DAC). We hebben een dubbele taak:

  • het aantal dossiers verhogen dat de DAC zelf aanlevert
  • de heroriëntering van de controleactiviteiten ondersteunen.

Hoe gaan we te werk?

Wij gaan op zoek naar:

  • elementen die kunnen wijzen op sociale fraude
  • delen van de wetgeving die foutgevoelig zijn bij de V.I.
  • interessante onderzoeksdomeinen in de sector geneeskundige verzorging.

Om deze taken te kunnen uitvoeren zullen we de volgende technieken gebruiken:

  • risicoanalyse
  • datamining: analyse van de bestaande gegevensstromen
  • datamatching: kruising van de bestaande gegevensstromen.

Wie zijn we?

Onze cel bestaat uit 7 sociaal inspecteurs en de IT coördinator van de DAC.

Meer informatie

Contacten

Laatst aangepast op 10 oktober 2016