Het referentieterugbetalingssysteem

Als voor een originele specialiteit een vergoedbaare generisch alternatief ( goedkopere en met hetzelfde werkzame bestanddeel (of dezelfde werkzame bestanddelen)) beschikbaar is, dan is het ‘referentieterugbetalingssysteem’ van toepassing.


Wanneer wordt het ‘referentieterugbetalingssysteem’ toegepast?

Het ‘referentieterugbetalingssysteem’ kan elk jaar toegepast worden op 1 januari, 1 april, 1 juli of 1 oktober.
Twee maanden vooraf gaan we na of het ‘referentieterugbetalingssysteem’ kan toegepast worden voor werkzame bestanddelen waarvoor recent een vergoedbaar generisch geneesmiddel in de handel gebracht werd.

De voorwaarde voor het openen van een ‘referentiecluster’ is de effectieve beschikbaarheid in de handel van een generisch geneesmiddel met hetzelfde werkzaam bestanddeel (of een combinatie van dezelfde werkzame bestanddelen).

Uitbreiding:
De zogenaamde ‘combicliff’ voor vergoedbare combinatiepreparaten (farmaceutische specialiteiten die uit meerdere werkzame bestanddelen bestaan):

  • waarvoor het ‘referentieterugbetalingssysteem’ nog niet van toepassing is
  • en die een  werkzaam bestanddeel (of meerdere) bevatten waarvoor het ‘referentieterugbetalingssysteem’ wel van toepassing is.

Vereenvoudiging vanaf 1 maart 2016 (zogenaamde “patent cliff”).

Vóór 1 maart 2016 daalden de prijzen in 4 stappen, gespreid over 6 jaar. In het nieuwe systeem gebeurt de prijsdaling samen in 1 stap

Welke daling passen we toe?

Als we een ‘referentiecluster’ openen, dan houdt dat in datde prijs en de vergoedingsbasis van de originele specialiteit met een bepaald percentage verminderen. (De vergoedingsbasis is het bedrag dat als basis dient voor de vergoeding door de ziekteverzekering.):

  • een vermindering met 51,52 % voor geneesmiddelen die uitsluitend vergoedbaar zijn in categorie A;
  • een vermindering van 43,64 % voor de andere vergoedbare geneesmiddelen.

Deze vermindering wordt toegepast op het niveau van de prijs buiten bedrijf.

Combinatiepreparaten waarvoor de ‘combicliff’ geldt, mogen niet duurder zijn dan de som van de overeenkomstige monopreparaten, rekening houdend met dosering, farmaceutische vorm en verpakkingsgrootte.

Uitzonderingen

Uitzonderingen op de toepassing van het ‘referentieterugbetalingssysteem’ zijn mogelijk voor:

  • de injecteerbare toedieningsvormen van originele specialiteiten als de generische geneesmiddelen een niet-injecteerbare toedieningsvorm hebben
  • de originele geneesmiddelen met een toedieningsvorm die erkend wordt als een vorm met een beduidend hogere specifieke therapeutische waarde.
    De minister van Sociale zaken doet die erkenning, op advies van de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen en op basis van een dossier ingediend door het verantwoordelijk bedrijf.

Voor de uitzonderingen vermindert de vergoedingsbasis slechts met de helft van het dalingspercentage.

  • Een vermindering met 27,82 % voor geneesmiddelen die uitsluitend vergoedbaar zijn in categorie A
  • Een vermindering met 23,37 % voor de andere vergoedbare geneesmiddelen.

Die vermindering wordt toegepast op het niveau van de prijs buiten bedrijf.

Mogelijke bijkomende daling bij het openen van een ‘referentiecluster’

Als we een ‘referentiecluster’ openen, dan gaan wij ook na of de maatregelen ‘oude geneesmiddelen’ al toegepast werd voor het werkzaam bestanddeel (of de combinatie van deze werkzame bestanddelen).

De maatregel ‘oude geneesmiddelen’ is de prijsdaling die normaal toegepast wordt als het werkzaam bestanddeel (of de combinatie van werkzame bestanddelen) 12 jaar vergoedbaar is.

Als de maatregel ‘oude geneesmiddelen’ nog niet toegepast werd, passen wij de maatregel simultaan (en dus vervroegd) toe bij de toepassing van het ‘referentieterugbetalingssysteem’.

Dat houdt in dat de prijs en de vergoedingsbasis van de originele geneesmiddelen met dit werkzaam bestanddeel (of die combinatie van werkzame bestanddelen) nog bijkomend verminderen met een  extra dalingspercentage bepaald in functie van het jaarlijks omzetcijfer per werkzaam bestanddeel of combinatie van werkzame bestanddelen, volgens de onderstaande tabel:

 

Omzetcijfer (€)​ <1,5 mio​ 1,5 mio   < 10 mio​ 10 mio  < 20 mio​ 20 mio  < 30 mio​ 30 mio  < 40 mio​ 40 mio  < 50 mio​ 50 mio  < 60 mio​ 60 mio  < 70 mio​ ≥70 mio​
Dalingspercentage ​19,75 % ​23,62 % ​24,10 % ​24,58% 25,55 % 26,52 % 27,49 % 28,45 % 29,42%
 

Deze daling is van toepassing op de prijs buiten bedrijf

Deze simultane (en vervroegde) toepassing van de maatregel ‘oude geneesmiddelen’ geldt niet voor de referentiespecialiteiten die een uitzondering hebben verkregen op de toepassing van het referentieterugbetalingssysteem en dus maar met de helft van het percentage zijn gedaald.

Contacten

 

Laatst aangepast op 30 juni 2020