Het referentieterugbetalingssysteem

Als voor originele specialiteiten een vergoedbare goedkopere specialiteit (een generisch geneesmiddel of een ‘kopie’) beschikbaar is met hetzelfde werkzame bestanddeel (of dezelfde werkzame bestanddelen), dan is het ‘referentieterugbetalingssysteem’ van toepassing.


Wanneer wordt het ‘referentieterugbetalingssysteem’ toegepast?

Het ‘referentieterugbetalingssysteem’ kan toegepast worden op 1 januari, 1 april, 1 juli of 1 oktober.
Twee maanden vooraf gaan we na of het ‘referentieterugbetalingssysteem’ kan toegepast worden voor werkzame bestanddelen waarvoor recent (2 maanden vooraf) een vergoedbaar generisch geneesmiddel in de handel gebracht werd.

De voorwaarde voor het openen van een ‘referentiecluster’ is de effectieve beschikbaarheid in de handel van een generisch geneesmiddel met hetzelfde werkzaam bestanddeel (of dezelfde werkzame bestanddelen).

Uitbreiding:
De zogenaamde ‘combicliff’ voor vergoedbare combinatiepreparaten (farmaceutische specialiteiten die uit meerdere werkzame bestanddelen bestaan):

  • waarvoor het ‘referentieterugbetalingssysteem’ nog niet van toepassing is
  • en die een  werkzaam bestanddeel (of meerdere) bevatten waarvoor het ‘referentieterugbetalingssysteem’ wel van toepassing is.

Vereenvoudiging vanaf 1 maart 2016 (zogenaamde “patent cliff”).

Vóór 1 maart 2016 daalden de prijzen in 4 stappen, gespreid over 6 jaar. In het nieuwe systeem gebeurt de prijsdaling samen in 1 stap

Welke daling passen we toe?

Als we een ‘referentiecluster’ openen, dan houdt dat in dat:

  • de vergoedingsbasis van de originele specialiteit met een bepaald percentage vermindert. De vergoedingsbasis is het bedrag dat als basis dient voor de vergoeding door de ziekteverzekering
    Algemene regel: een vermindering met 43,64 %.
    Voor geneesmiddelen die uitsluitend vergoedbaar zijn in categorie A: een vermindering met 51,52 %.
    Deze vermindering wordt toegepast op het niveau van de prijs buiten bedrijf

    en
  • de (verkoop)prijs vermindert tot op het niveau van de nieuwe vergoedingsbasis, vermeerderd met een ‘veiligheidsmarge’
    De ‘veiligheidsmarge’ is 25 % van de vergoedingsbasis, met een maximum van 5,00 EUR.

Opmerking: Het verantwoordelijk bedrijf beslist om de (verkoop)prijs gedeeltelijk te verlagen of volledig in lijn te brengen met de nieuwe vergoedingsbasis.

Combinatiepreparaten waarvoor de ‘combicliff’ geldt, mogen niet duurder zijn dan de som van de overeenkomstige monopreparaten, rekening houdend met dosering, farmaceutische vorm en verpakkingsgrootte.

Uitzonderingen

Uitzonderingen op de toepassing van het ‘referentieterugbetalingssysteem’ zijn mogelijk voor:

  • de injecteerbare toedieningsvormen van originele specialiteiten als de generische geneesmiddelen een niet-injecteerbare toedieningsvorm hebben
  • de originele geneesmiddelen met een toedieningsvorm die erkend wordt als een vorm met een beduidend hogere specifieke therapeutische waarde.
    De minister van Sociale zaken doet die erkenning, op advies van de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen en op basis van een dossier ingediend door het verantwoordelijk bedrijf.

Voor de uitzonderingen vermindert de vergoedingsbasis slechts met de helft van het dalingspercentage.

Algemene regel: een vermindering met 23,37 %.
Voor geneesmiddelen die uitsluitend vergoedbaar zijn in categorie A: een vermindering met 27,82 %.
Die vermindering wordt toegepast op het niveau van de prijs buiten bedrijf.

Mogelijke bijkomende daling bij het openen van een ‘referentiecluster’

Als we een ‘referentiecluster’ openen, dan gaan wij ook na of de maatregel ‘oude geneesmiddelen’ al toegepast werd voor het werkzaam bestanddeel (of de combinatie van werkzame bestanddelen).

De maatregel ‘oude geneesmiddelen’ is de prijsdaling die normaal toegepast wordt als het werkzaam bestanddeel (of de combinatie van werkzame bestanddelen) 12 en 15 jaar vergoedbaar is.

Als de maatregel ‘oude geneesmiddelen’ nog niet toegepast werd, passen wij de maatregel simultaan (en dus vervroegd) toe bij de toepassing van het ‘referentieterugbetalingssysteem’.

Dat houdt in dat de prijs en de vergoedingsbasis van de geneesmiddelen (origineel en generisch) met dit werkzaam bestanddeel (of die combinatie van werkzame bestanddelen) nog bijkomend verminderen:

  • met 19 % als het werkzaam bestanddeel (of de combinatie van werkzame bestanddelen) nog geen 12 jaar vergoedbaar is
  • met 2,41 % als het werkzaam bestanddeel (of de combinatie van werkzame bestanddelen) nog geen 15 jaar vergoedbaar is

Contacten

 

Laatst aangepast op 24 februari 2017