Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d’ordre de l’autorisation
…
Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
…
A. Durée de validité : 1 an à partir du
…
B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Annexe 4 Inscription en tant que nouvel organisateur de Peer-Review (*) I. Vos données Nom et prénom: Votre numéro INAMI: Votre adresse e-mail: Adresse: Code postal + Commune
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_inscription_organisateur.pdf
DECLARATION EN CAS D’ ACTIVITE AUTORISEE
…
, COMME TRAVAILLEUR SALARIE DOCUMENT COMPLETE A TRANSMETTRE AUSSITOT A LA MUTUALITE OU A L’OFFICE REGIONAL DE LA C.A.A.M.I. Le soussigné
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_employeurs_declaration_activite_adaptee_travailleur_salarie.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
…
Votre adresse email (Adresse email à laquelle nous
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_adhesion_convention.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
…
: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
…
voor een periode van: - 1 ste aanvraag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Bijlage A EVALUATIEFORMULIER door de organisator In te vullen door de organisator Verplicht op te sturen 1) bij aanvraag van een herhalingsactiviteit of 2) op vraag van de Stuurgroep
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tandarts_accreditering_evaluatie_organisator.pdf
Bijlage 4 Aanmelding als nieuwe organisator Peer-Review (*) I. Uw gegevens Naam en voornaam: Uw RIZIV-nummer: Uw e-mailadres: Adres: Postcode + Gemeente: II. Uw verklaring 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tandarts_accreditering_PR_inschrijving_organisator.pdf
ALS LOONTREKKENDE Dit document laten invullen en zo snel mogelijk terugbezorgen aan uw ziekenfonds of een gewestelijk bureau van de HZIV De ondergetekende, werkgever Naam of
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_werkgevers_verklaring_toegelaten_activiteit_loontrekkende.pdf
Toetreding als vroedvrouw tot de nationale overeenkomst vroedvrouwen - ziekenfondsen I. Uw gegevens: Uw naam en voornaam
…
Uw e-mail: (mailadres waarop we u mogen contacteren
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vroedvrouwen_toetreding_overeenkomst.pdf
SERVICE DES SOINS DE SANTE DIRECTION POLITIQUE PHARMACEUTIQUE GUIDE POUR L’UTILISATEUR: TR-FPP FRONT-OFFICE Procédure pour l’introduction d’une demande de modification de la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/guide_admission_remboursement_modification_remboursement_application_trfpp.pdf