Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
…
Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
Formulaire de follow-up Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire par mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_followup_material_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire d'enregistrement Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire dans le mois suivant la procédure par
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_materiel_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Formulaire d’enregistrement Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit Veuillez envoyer ce formulaire dans le mois qui suit la procédure
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_stent_valvulaire_percutane_enregistrement.pdf
Patient study ID: …. Number Centre: … FORM 1 HOSPITAL IDENTIFICATION Name: Address: Riziv‐nr: PATIENT IDENTIFICATION First name
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_tavi.pdf
Annexe 2 W/97decies FORMULE D'ADHESION Le (la) soussigné(e
…
nom, prénom) ayant sa résidence principale
…
(province ou Région de Bruxelles-Capitale) inscrit(e) sur la liste des
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_hospitaliers_groupement_adhesion_convention.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
…
N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 67 - [M – Règl
…
N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_23.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 73 - [M – Règl
…
N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_24.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 80 - [M – Règl
…
N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_25.pdf
Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord : Intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les coûts d’une sonde à usage unique pour le traitement
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-disposable-probe-candidature.pdf
Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord : Intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les coûts d’endoprothèses fenêtrées et multibranches À
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-endroprotheses-candidature.pdf