string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60bis.pdf
Date de la réception par la mutualité
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DEMANDE d’intervention de l’assurance soins de santé dans le cadre d’un traitement orthodontique
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Case 1: Identification du bénéficiaire, du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_61.pdf
Mise à jour 26/2012 - 171 - Annexe 68
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ETAT RECAPITULATIF DES COUTS SUPPORTES EN MATIERE D'ALIMENTATION A DOMICILE PAR SONDE OU PAR
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C. A compléter par le patient ou son représentant
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_68.pdf
Arrêté royal du 17 septembre 2005 fixant les conditions d’intervention de l’assurance
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obligatoire soins de santé et indemnities dans le sevrage tabagique des femmes enceintes et de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_70.pdf
du 28-7-2003 Annexe - 176 - [I - Règl
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Je m'engage à cette fin à définir avec mon médecin généraliste l'organisation pratique de ce plan de suivi
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Date et signature □ Je demande à mon
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_72.pdf
du 28-7-2003 Annexe - 178 - [I - Règl
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Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutualité, m'a expliqué aujourd'hui les
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_73.pdf
NOTIFICATION D’UN PROGRAMME RESTREINT POUR LE CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE CHEZ UN PATIENT ATTEINT DU DIABÈTE DE TYPE 2
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Vignette de la mutualité du patient
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Je confirme que le patient suit un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_74.pdf
Formulaire de notification pour intervention bariatrique
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(Article 14 d) de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984
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A envoyer par courrier personnel au médecin conseil de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_77.pdf
A RENVOYER COMPLETE ET SIGNE A
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INAMI, Service des soins de santé
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Les médecins de médecine générale signataires déclarent sur l’honneur disposer d’un accord de coopération écrit relatif à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_78.pdf
A RENVOYER COMPLETE ET SIGNE A
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INAMI, Service des soins de santé
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Numéro d’enregistrement du regroupement 1
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A. MODIFICATION DU NOM, DE L’ADRESSE OU MODIFICATION RELATIVE A LA PERSONNALITE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_79.pdf
Service des Ressources Spécifiques Formulaire de demande de renseignements Renseignements généraux : Nom – Prénom
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Veuillez formuler brièvement votre demande : INAMI – Service Ressources
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-assurance-ressources-specifiques.pdf
Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord : Intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les coûts d’une sonde à usage unique pour le traitement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-disposable-probe-candidature.pdf
Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord : Intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les coûts d’endoprothèses fenêtrées et multibranches À
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-endroprotheses-candidature.pdf
TAVI – Formulaire d’information Centre : Dénomination
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Composition de l’équipe multidisciplinaire “TAVI” : Chirurgiens cardiaques Chirurgien cardiaque 1 Nom
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-tavi-candidature.pdf