A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil
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LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS
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Identification du bénéficiaire Numéro INAMI de l’institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_41.pdf
NOTIFICATION DE FIN D'HEBERGEMENT (1
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(Institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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N° d'agrément ou d'enregistrement
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N° mutualité ou Office régional ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_42.pdf
Institutions visées à l'article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_43.pdf
Mise à jour 31/2013 - 121 - [Annexe 43bis
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Institutions visées à l’article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Identification de la mutualité ou office régional ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_43bis.pdf
Formulaire à renvoyer à l’adresse suivante
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Direction Etablissements et services de soins
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Ou envoyer document scanné à Mrpa.mrs@inami.fgov.be
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Veuilez remplir en caractères d’imprimerie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_gestionnaire_acces_ehealth_demnot.docx
Direction Etablissements et services de soins
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Le soussigné, responsable / médecin coordinateur et conseiller de déclare disposer d’un manuel concernant la politique à suivre au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infections_nosocomiales.docx
(à joindre à la demande d’intervention en cas de demande d’admission d’un patient palliatif
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dans un centre de soins de jour pour personnes souffrant d’une maladie grave
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_attestation_medecin_traitant.doc
A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil
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LA DEMANDE D'INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS
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A. Echelle (ne compléter que la colonne ‘nouveau score’ en cas de première
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_echelle_katz.doc
Circulaire aux maisons de repos pour
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SERVICE DES SOINS DE SANTE Correspondant : Christiane ANTOINE Expert financier Tél
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_enregistrement_infirmiers_travaillant.doc
Institut national d’assurance maladie-invalidité FAQ AUX MAISONS DE REPOS POUR PERSONNES ÂGEES, AUX MAISONS DE REPOS ET DE SOINS ET AUX CENTRES DE SOINS DE JOUR
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Il y a toujours lieu de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_faq_note_frais_individuelle.doc
INSTITUTION demanderesse Type de lit (1
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Numéro d'inscription à la sécurité sociale (carte SIS
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J'atteste que le bénéficiaire est admis dans l'institution aux date et heure mentionnées
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_intervention_actes_journalieres.doc
Institutions visées à l'article 34, 11( et 12( de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Numéro BCE: Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_note_correction_frais_2016.doc
Institutions visées à l'article 34, 11( et 12( de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Numéro BCE: Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_note_frais_recapitulative_individuelle_2016.doc
(institutions visées à l'article 34, 11° et 12° de la loi du 14 juillet 1994
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N° d'agrément ou d'enregistrement
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( est sorti de notre institution le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_notification_fin_hebergement.doc
POUR LA FACTURATION ELECTRONIQUE DANS LES MAISONS DE REPOS POUR PERSONNES AGEES, LES MAISONS DE REPOS ET DE SOINS ET LES CENTRES DE SOINS DE JOUR
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Nom et adresse de l’institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mrs_prime_facturation_electronique.doc