Notification de changement de service Références
Etabl
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O.A. ⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Etablissement Psychiatrique
N° d'agréation ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Dénomination :
Adresse :
ORGANISME ASSUREUR :
N
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-hopitaux-changement-service.doc
a été licencié(e) à partir du
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Signature et grade du responsable Cachet de l’institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/20181002_voorstelAttestonslagAmbt_FR.docx
- Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutuelle, m’a expliqué aujourd’hui les conditions du trajet de soins diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/contrat_trajet_soins_diabete.doc
- Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande au médecin-conseil de ma mutualité , m’a expliqué aujourd’hui les conditions du trajet de soins insuffisance
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/contrat_trajet_soins_insuffisance_renale_chronique.doc
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’audicien + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_adhesion_convention.docx
ARTICLE 31 DE LA NOMENCLATURE AUDICIENS
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(Numéro de l’entreprise BCE ou équivalent
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Je déclare qu’un mode d’emploi des produits fournis est disponible dans les 3 langues nationales
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_art31_demande_remboursement.doc
ARTICLE 31 DE LA NOMENCLATURE AUDICIENS
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(Numéro de Registre national ou équivalent
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Numéro d’entreprise (BCE ou équivalent
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Numéro de la notification auprès de l’Agence Fédérale des
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_art31_engagement_remboursement.doc
Vous avez un diplôme d’audicien et vous avez reçu un visa d’audicien du SPF Santé publique
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Vous souhaitez attester les soins de la nomenclature audiciens
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(Ce numéro se trouve au verso de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_demande_inscription_INAMI.docx
Modèle d’état récapitulatif pour les audiciens,
dans le cadre du système du tiers payant
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au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’audicien + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_non_adhesion_convention.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité du bandagiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_adhesion_convention_art27.docx
ARTICLE 27 DE LA NOMENCLATURE BANDAGISTES
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Pour les nouveaux produits, veuillez donner une brève description de ce que le produit apporte d’innovant
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O Gants et gaines de bras – nombre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_art27_demande_remboursement.doc
ARTICLE 27 DE LA NOMENCLATURE BANDAGISTES
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(Numéro de Registre national ou équivalent
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Numéro d’entreprise (BCE ou équivalent
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Numéro de la notification auprès de l’Agence Fédérale des
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_art27_engagement_remboursement.doc
au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité de bandagiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_non_adhesion_convention_art27.docx