(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’orthopédiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_adhesion_convention.docx
Identification du bénéficiaire (ou vignette de la mutualité
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Numéro d’Identification à la Sécurité Sociale
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Nom ou numéro de la mutualité
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Médecin spécialiste Médecin-spécialiste lié à un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_attestation_evaluation_prescription_medicale_genou_mecatronique.docx
Identification du bénéficiaire (ou vignette de la mutualité
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Numéro d’Identification à la Sécurité Sociale
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Nom ou numéro de la mutualité
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Formulaire A1 : auto-reporting AVANT la batterie de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_auto_reporting_genou_mecatronique.docx
FORMULAIRE DE DEMANDE OU DE PRESCRIPTIONS
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A COMPLETER PAR LE TITULAIRE A COMPLETER PAR LE PRESCRIPTEUR Adresse du titulaire: Nom et prénom du patient: Compléter ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_demande_ou_prescription.doc
Côté de l’amputation : O Gauche O Droit
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O Amputation d’une partie de la main
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O Amputation de l’avant-bras
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O Amputation de la ceinture scapulaire
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O Mécanisme du poignet de base
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_entretien_garantie_protheses_myoelectriques.docx
au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’orthopédiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_non_adhesion_convention.docx
(A compléter ou apposer une vignette de la mutualité
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Numéro d’identification de la Sécurité sociale (NISS
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Je soussigné, docteur en médecine et (cocher
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О brûlures du troisième degré, pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_notification_vetements_compressifs.doc
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_prescription_prothese_membre_inferieur.doc
(A compléter ou apposer une vignette de la mutualité
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Numéro d’identification de la sécurité sociale (NISS
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О masque, minerve, plaque thoracique sur mesure
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О pelote en silicone sur mesure
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_prescription_vetements_compressifs.doc
(Document à établir en trois exemplaires
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Nom du bénéficiaire : Date de naissance
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Nom du titulaire : Adresse du titulaire
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Réside temporairement dans l'établissement de soins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_remboursement_chaussures_orthopediques.doc
A compléter par le titulaire ou apposer une vignette O.A.
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A compléter par le médecin prescripteur
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Je soussigné, docteur en médecine (médecin spécialiste, cf. liste art
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_remboursement_prothese_myo_electrique.doc
Annexe au règlement du 22 juin 2015 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_13_20210401.doc
Prescription médicale pour orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure, de l’art
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A remettre par le bénéficiaire au dispensateur de son choix
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A compléter par le bénéficiaire ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92.docx
Rapport de motivation pour une orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure
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A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette de l’O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92bis.docx