(Document à établir en trois exemplaires
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Nom du bénéficiaire : Date de naissance
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Nom du titulaire : Adresse du titulaire
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Réside temporairement dans l'établissement de soins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_remboursement_chaussures_orthopediques.doc
A compléter par le titulaire ou apposer une vignette O.A.
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A compléter par le médecin prescripteur
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Je soussigné, docteur en médecine (médecin spécialiste, cf. liste art
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_remboursement_prothese_myo_electrique.doc
Annexe au règlement du 22 juin 2015 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_13_20210401.doc
Prescription médicale pour orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure, de l’art
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A remettre par le bénéficiaire au dispensateur de son choix
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A compléter par le bénéficiaire ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92.docx
Rapport de motivation pour une orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure
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A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette de l’O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92bis.docx