RAPPORT MEDICAL 1. DONNEES ADMINISTRATIVES 1.1. Identification du bénéficiaire nom, prénom : adresse : date de naissance : organisme assureur : n° de mutuelle : 1.2. Nature
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention-deficience-visuelle-rapport-medical.pdf
Convention entre le Comité de l'assurance du Service de soins de santé de l'INAMI et les établissements de soins en vue de la prise en charge de la préservation de la fertilité Vu la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention-oncofreezing2018.pdf
DIABETESPAS Association Belge du Diabète Société Scientifique de Médecine Générale 1 Persoonlijke gegevens Naam
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Gelieve in geval van nood te verwittigen: Naam
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Draag hem steeds bij u en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/diabetespas.pdf
Philippe Persoons 1 , MD PhD, Liesbet Vanhoof², MA, Luscinda Aerts³, BA, Maaike Van Den Houtte 4 , PhD, Gert Peeters 5 , MA, Stephan Claes 6 , MD PhD 1. Coördinerend Arts MDC, 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/eindverslag_MDCCVS_RIZIV_2018_final.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ
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Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963
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Avenue Galilée 5/01, 1210 Bruxelles
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CONVENTION EN MATIÈRE DE TECHNOLOGIE AVANCÉE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/fiche_approuvement_tao_diabete.pdf
Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963
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OVEREENKOMST INZAKE GEAVANCEERDE OF DURE TECHNOLOGIE
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Krachtens deze overeenkomst kunnen alleen technologieën en/of de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/fiche_goedkeuring_gebruik_gdt_diabetes.pdf
Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
CGT-attest zoals bepaald in de overeenkomst tussen het Verzekeringscomité van het RIZIV en de multidisciplinaire diagnostische centra voor patiënten met het Chronisch
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_attest_cgt.pdf
AAN DE ADVISEREND ARTS VAN DE
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KOSTEN VAN HET PROGRAMMA VOOR CONTINUE
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IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT DIE BEHOORT TOT DE DOELGROEP VAN DE OVEREENKOMST
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o vraagt een tegemoetkoming aan voor
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_daagbare_insulinepomp.pdf
(*) steeds dezelfde datum vermelden namelijk de begindatum van de gevraagde periode (**) men kan meerdere keuzes aanduiden DIENST VOOR KLINISCHE EN POLIKLINISCHE DIABETOLOGIE VAN HET KIND
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_kinderen_adolescenten.pdf
IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT kleefbriefje aanbrengen a.u.b.
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vraagt een tegemoetkoming aan voor een curatief voetzorgprogramma voor diabetespatiënten
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Het gaat om o een diabetische
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_voetwonden.pdf