* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
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Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
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Nom de la firme qui met le produit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Formulaire de follow-up Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire par mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_followup_material_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire d'enregistrement Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire dans le mois suivant la procédure par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_materiel_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Formulaire d’enregistrement Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit Veuillez envoyer ce formulaire dans le mois qui suit la procédure
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_stent_valvulaire_percutane_enregistrement.pdf
ANNEXE III - b Formulaire de demande d'inscription sur les listes annexées de l'arrêté royal du ………… d'une matière première (1) ou d'une préparation préfabriquée (1) ou d'un pansement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_produits_remboursables_demande_inscription.pdf
Mise à jour 30/2013 - 113 - [Annexe 40a
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DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET
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ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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INSTITUTION DEMANDERESSE Type de lit (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40a.pdf
Mise à jour 30/2013 - 114 - [Annexe 40b
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NOTIFICATION D'OCTROI ET ENGAGEMENT DE PAIEMENT DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40b.pdf
Mise à jour 30/2013 - 115 - [Annexe 40c
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REFUS D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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N° d'agrément ou d'enregistrement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40c.pdf
Mise à jour 31/2013 - 121 - [Annexe 44a
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DEMANDE D’OCTROI DE L’ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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S’il s’agit d’une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44a.pdf
Mise à jour 31/2013 - 122 - [Annexe 44b
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NOTIFICATION D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44b.pdf