Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
…
Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
Indien u schade heeft geleden als gevolg van gezondheidszorg kunt u het Fonds voor de Medische Ongevallen (FMO) van het RIZIV om advies vragen over de oorzaak van uw schade en de ernst
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_FMO.pdf
Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaring : Tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging in de kosten van een disposable
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_kandidatuur.pdf
Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaring : Tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging in de kosten van gefenestreerde en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_endoprothesen_kandidatuur.pdf
Follow-up formulier Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologie Gelieve dit formulier per mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be) aan de secretaris van de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_followup_materiaal_detoxificatie_dialyse.pdf
Registratieformulier Materiaal gebruikt bij een detoxificatie dialyse bij leverpathologie Gelieve dit formulier binnen de maand na de procedure per mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_materiaal_detoxificatie-dialyse.pdf
Aanvraagformulier voor vergoeding van een neurostimulator in het kader van OCD
…
I. Identificatie 1. Van de patiënt Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_neurostimularor.pdf
Registratieformulier Klepstent in rechter ventrikel outflow pulmonaalpositie Gelieve dit formulier binnen de maand na de procedure per mail (RVklepstent@uzleuven.be ) aan BVPCC en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_percutaan_implanteerbare_klepstent_registratie.pdf
Patient study ID: …. Number Centre: … FORM 1 HOSPITAL IDENTIFICATION Name: Address: Riziv‐nr: PATIENT IDENTIFICATION First name
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_tavi.pdf
Samenstelling van het multidisciplinair team “TAVI” : Cardiochirurgen Cardiochirurg 1 Naam
…
Aantal ingrepen/jaar in het centrum onder de verstrekking 229515-229526 operatie op het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_tavi_kandidatuur.pdf
Aanvraagformulier voor vergoeding van een vervangingsneurostimulator in het kader van OCD
…
I. Identificatie 1. Van de patiënt Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: Adres
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_vervangingsneurostimulator.pdf
Dienst Bijzondere Inkomsten Aanvraagformulier inlichtingen Algemene gegevens aanvrager : Naam – Voornaam
…
Gelieve uw vraag kort te formuleren : RIZIV - Bijzondere Inkomsten Sint
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier-verzekering-bijzondere-inkomsten.pdf
(mailadres waarop we u mogen contacteren
…
(Adres waar u uw hoofdactiviteit als vertrekker van implantaten verricht + in voorkomend geval de naam van de onderneming als u in een inrichting
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implant_niet_toetreding_overeenkomst.docx
(mailadres waarop we u mogen contacteren
…
(Adres waar u uw hoofdactiviteit als vertrekker van implantaten verricht + in voorkomend geval de naam van de onderneming als u in een inrichting
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implant_toetreding_overeenkomst.docx