MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement des poches destinées à la nutrition
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_autorisation.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « non-spécifique » (*) visé à l’article 110, alinéa 11
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(*) Formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_A.pdf
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT EN VOITURETTE, PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL ADAPTE AU HANDICAP DURANT LE MOIS DE 200
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Numéro personnel d'inscription à l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_transport_patients_voiturette_vehicule_propre_adapte.pdf
Wenn Sie der Meinung sind, einen Schaden infolge von Gesundheitspflegeleistungen erlitten zu haben, können Sie den Fonds für medizinische Unfälle (FMU) des LIKIV um eine Stellungnahme
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formular_FMU.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
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- Bent u sociaal verzekerd in een
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
a’) « Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 110, elfde lid
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(*) Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_A.pdf
Indien u schade heeft geleden als gevolg van gezondheidszorg kunt u het Fonds voor de Medische Ongevallen (FMO) van het RIZIV om advies vragen over de oorzaak van uw schade en de ernst
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_FMO.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Ondergetekende arts-specialist in de kindergeneeskunde verklaart dat hij / zij de hoger vermelde patiënt in behandeling heeft voor galactosemie
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Hij / zjj houdt in zijn / haar dossier
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_kennisgeving.pdf
Elementen te bevestigen door de behandelende arts-specialist of een andere arts die samenwerkt met een medisch ziekenhuisteam waarvan de ervaring in deze materie onbetwistbaar is
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding.pdf