COSI signifie “Client Oriented Scale of Improvement
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Le questionnaire COSI est un questionnaire subjectif qui se distingue d’autres questionnaires en n’évaluant que les besoins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe_17bis_manuel.pdf
string;#01-01-2004 - Formulaire - Orthopédistes - Déclaration sur l'honneur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopediste_declaration_honneur.pdf
string;#01-07-2014 - Formulaire - Orthopédistes - Dossier technique et paramédical (prothèses myoélectriques
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_dossier_technique_paramedical_protheses_myoelectriques.pdf
string;#01-07-2014 - Formulaire - Orthopédistes - Carnet d'entretien prothèses membres inférieurs
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_entretien_prothese_membres_inferieurs.pdf
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’audicien + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_adhesion_convention.docx
Vous avez un diplôme d’audicien et vous avez reçu un visa d’audicien du SPF Santé publique
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Vous souhaitez attester les soins de la nomenclature audiciens
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(Ce numéro se trouve au verso de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_demande_inscription_INAMI.docx
Modèle d’état récapitulatif pour les audiciens,
dans le cadre du système du tiers payant
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au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’audicien + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_audiciens_non_adhesion_convention.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’orthopédiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_adhesion_convention.docx
Identification du bénéficiaire (ou vignette de la mutualité
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Numéro d’Identification à la Sécurité Sociale
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Nom ou numéro de la mutualité
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Médecin spécialiste Médecin-spécialiste lié à un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_attestation_evaluation_prescription_medicale_genou_mecatronique.docx
Identification du bénéficiaire (ou vignette de la mutualité
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Numéro d’Identification à la Sécurité Sociale
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Nom ou numéro de la mutualité
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Formulaire A1 : auto-reporting AVANT la batterie de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_auto_reporting_genou_mecatronique.docx
FORMULAIRE DE DEMANDE OU DE PRESCRIPTIONS
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A COMPLETER PAR LE TITULAIRE A COMPLETER PAR LE PRESCRIPTEUR Adresse du titulaire: Nom et prénom du patient: Compléter ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_demande_ou_prescription.doc
Côté de l’amputation : O Gauche O Droit
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O Amputation d’une partie de la main
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O Amputation de l’avant-bras
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O Amputation de la ceinture scapulaire
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O Mécanisme du poignet de base
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_entretien_garantie_protheses_myoelectriques.docx
au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité d’orthopédiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_non_adhesion_convention.docx