Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_12_20211001.doc
Compléter ou apposer une vignette de l’O.A.
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ATTESTATION DE FOURNITURES DESTINEE AUX OPTICIENS
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A compléter par le dispensateur agréé
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Oeil Droit (OD) / Oeil Gauche (OG
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_15_20200501.doc
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_17_20211001.docx
string;#08-11-2017 - Formulaire: annexe 17bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_17bis.docx
Bijlage bij de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_12_20211001.doc
Naam en voornaam van de patiënt
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GETUIGSCHRIFT VAN AFLEVERING BESTEMD VOOR DE OPTICIENS
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In te vullen door de erkende verstrekker
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Totaal ten laste van de patiënt (1)+(2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_15_20200501.doc
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_17_20211001.docx
string;#08-11-2017 - Formulier: bijlage 17bis - Verordening geneeskundige verzorging van 28 juli 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_17bis.docx