Voorschrift en factuur voor de producten voor bijzondere voeding bedoeld bij het koninklijk besluit tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_bijzondere_voeding_metabole_ziekten_voorschrift.pdf
Notificatie in het kader van het koninklijk besluit van 4 mei 2009 tot uitvoering van het artikel 37,§ 16bis, eerste lid, 3°,vierde lid van de wet betreffende de verplichte
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_chronische_nierinsufficientie_notificatie.pdf
C4) Aanvraag tot een tegemoetkoming voor aangepaste voeding in het kader van coeliakie
…
Identificatie van de rechthebbende Naam, voornaam
…
Machtiging van type B3) MEDISCHE GEGEVENS
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_coeliakie_aanvraag.pdf
B3) Machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_coeliakie_machtiging.pdf
B4) Aanvraag tot verlenging van de machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie De ondergetekende, arts, verklaart dat hij over alle bewijzen
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_coeliakie_verlengen.pdf
a’) « Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 110, elfde lid
…
(*) Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_A.pdf
b) Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is
…
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_B.pdf
d) Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is
…
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_D.pdf
e) Machtiging tot het vergoeden van een beperkte hoeveelheid van een farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is
…
- Naam en voornaam van de rechthebbende
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_E.pdf
BIJLAGE III - a Model van de machtiging tot het vergoeden voorzien in hoofdstuk IV van bijlage II van dit besluit
…
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_magistrale_bereidingen_hoofdstukIV_terugbetaling.pdf
DEEL II – LIJST VAN DE IN DIT BESLUIT BEDOELDE DOCUMENTEN EN MODELLEN
…
a) model van de verbintenis zoals bedoeld in artikel 7 van dit besluit RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_aanvraag.pdf
Ondergetekende arts-specialist in de kindergeneeskunde verklaart dat hij / zij de hoger vermelde patiënt in behandeling heeft voor galactosemie
…
Hij / zjj houdt in zijn / haar dossier
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_kennisgeving.pdf
b) Machtiging tot het vergoeden van de dieetvoeding voor medisch gebruik waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_machtiging_B.pdf
d) Machtiging tot het vergoeden van producten voor dieetvoeding bestemd voor een bijzonder medisch doel waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_machtiging_D.pdf
Elementen te bevestigen door de behandelende arts-specialist of een andere arts die samenwerkt met een medisch ziekenhuisteam waarvan de ervaring in deze materie onbetwistbaar is
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding.pdf