Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
N:\...\ccw\dienstenthuisverpleging\2014-2 2014-3\vragenlijst\nieuwevragenlijst-bijlage 1-brief-f 1 QUESTIONNAIRE SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE Intervention forfaitaire pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_declaration_honneur.pdf
Destiné à étayer la demande d’attestation de
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Identification du bénéficiaire (dont NISS): Apposer la vignette
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Identification du médecin prescripteur : Numéro INAMI
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_plan_soins.pdf
du 28-7-2003 Annexes Annexe 4 S O I N S I N F I R M I E R S Art
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Numéro de l'attestation de soins donnés: Nom, prénom et n° d'inscription O.A. du patient: Date N° de nomenclature
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_pseudo_codes.pdf
N:\…\ccw\dienstenthuisverpleging\2014-2 2014-3\vragenlijst\nieuwe vragenlijst-bijlage 1-brief-n 1 VRAGENLIJST DIENSTEN THUISVERPLEGING Forfaitaire tegemoetkoming voor de specifieke
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_forfaitaire_tegemoetkoming_verklaring_erewoord.pdf
van 28-7-2003 Bijlagen Bijlage 4 V E R P L E E G K U N D I G E V E R Z O R G I N G Art
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Nummer van het getuigschrift voor verstrekte hulp : Naam, voornaam en inschrijvingsnummer
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_pseudo_codenummers.pdf
Bijlage I IN EEN GESLOTEN OMSLAG TE VERSTUREN AAN DE ADVISEREND GENEESHEER Medische kennisgeving tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_tegemoetkoming_palliatieve_verzorging_thuis.pdf
Identificatie van de verstrekker : Inschrijvingsnummer RIZIV
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Type, aantal, frekwentie en duur van de verstrekkingen
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(in te vullen bij de betreffende verstrekking
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_verzorgingsplan.pdf
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(Vous trouverez ce numéro au verso de votre carte d’identité
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Vous n’êtes pas inscrit au registre national
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(*) Si cette liste n’est pas
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_extension_offre_soins.docx
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_afwijking_forfaitaire_betaling.docx
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(U vindt dit nummer op de achterkant van uw identiteitskaart
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U bent niet in het rijksregister ingeschreven
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Gelieve dan uw bisnummer mee te
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_akkoord_forfaitaire_betaling_vi.docx
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_uitbreiding_zorgaanbod.docx
Intervention forfaitaire pour les coûts spécifiques des services de soins infirmiers à domicile
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(à renvoyer à l’INAMI – Service Soins de Santé – Secrétariat de la Commission de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_identification.docx