Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Annexe 3 A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil Soins infirmiers- Echelle d'évaluation - justifiant la demande d'honoraires forfaitaires par journée de soins (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_echelle_evaluation.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
N:\...\ccw\dienstenthuisverpleging\2014-2 2014-3\vragenlijst\nieuwevragenlijst-bijlage 1-brief-f 1 QUESTIONNAIRE SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE Intervention forfaitaire pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_declaration_honneur.pdf
Destiné à étayer la demande d’attestation de
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Identification du bénéficiaire (dont NISS): Apposer la vignette
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Identification du médecin prescripteur : Numéro INAMI
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_plan_soins.pdf
du 28-7-2003 Annexes Annexe 4 S O I N S I N F I R M I E R S Art
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Numéro de l'attestation de soins donnés: Nom, prénom et n° d'inscription O.A. du patient: Date N° de nomenclature
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_pseudo_codes.pdf
Mise à jour 26/2012 - 32 - Annexe 2
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NECESSITE DE TOILETTE POUR PERSONNE DESORIENTEE DANS LE TEMPS ET DANS L'ESPACE
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Je soussigné, docteur en médecine, certifie que
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_02.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 51/2017 - 33 - [R – Règl
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N° d'inscription O.A.: (uniquement pour les patients sans NISS
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N° d’identification de l’O.A. Adresse du lieu de soins (à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_03.pdf
S O I N S I N F I R M I E R S
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Numéro de l'attestation de soins donnés
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Nom, prénom et n° d'inscription O.A. du patient
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N° INAMI du dispensateur de soins
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(le même dispensateur de soins que
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_04.pdf
NOTIFICATION DE SOINS INFIRMIERS POUR UN PATIENT PALLIATIF
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N° d'inscription O.A. (uniquement pour les patients sans NISS
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sur la liste des praticiens de l'art infirmier de l'INAMI sous le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_06.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf