* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
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Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
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Nom de la firme qui met le produit
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf
EVALUATION DE L’ACTIVITE DE FORMATION COMPLEMENTAIRE par l’organisateur
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A envoyer obligatoirement (1) en cas de demande d’une activité répétitive, ou (2) sur demande du Groupe de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_organisateur.pdf
Prise de connaissance du règlement de fonctionnement concernant les organisateurs d’activités de formation complémentaire et
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Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_participant.pdf
SERVICE DES SOINS DE SANTE Av. de Tervueren, 211 1150 Bruxelles
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A retourner : De préférence par courriel à
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Ou par voie postale : Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_annonce_session.pdf
Annexe 4 Inscription en tant que nouvel organisateur de Peer-Review (*) I. Vos données Nom et prénom: Votre numéro INAMI: Votre adresse e-mail: Adresse: Code postal + Commune
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_inscription_organisateur.pdf
Avenue de Tervueren, 211 1150 Bruxelles Tel
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Groupe de Direction « Promotion de la Qualité » de l’art dentaire
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Nom et Prénom de l'organisateur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_rapport.pdf
Prise de connaissance du règlement de fonctionnement concernant les organisateurs d’activités de formation complémentaire et
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A compléter si vous étiez reconnu comme organisateur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_reglement_prise-connaissance.pdf
La procédure complète d'adhésion d'un fournisseur de logiciel est décrite dans le document «MyCareNet vademecum » disponible auprès du collège intermutualiste national (CIN
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentistes_protocole_donnees_electronique.pdf
string;#13-11-2019 - Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nouveau_modele_prescription_medicament.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE III - b Formulaire de demande d'inscription sur les listes annexées de l'arrêté royal du ………… d'une matière première (1) ou d'une préparation préfabriquée (1) ou d'un pansement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_produits_remboursables_demande_inscription.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_56.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 52/2017 - 153 - [R – Règl
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(nom, prénoms) (à compléter ou apposer
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Si le patient est hospitalisé, date d'admission
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Veuillez bien compléter le point 4 sur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_59.pdf