a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
…
Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
…
agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE Avenue de Galilée, 5/01 - 1210 Bruxelles
…
Nom de la firme responsable de l’introduction de la demande
…
Nom de la firme qui met le produit
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_inscription_crppp.pdf
La procédure complète d'adhésion d'un fournisseur de logiciel est décrite dans le document «MyCareNet vademecum » disponible auprès du collège intermutualiste national (CIN
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentistes_protocole_donnees_electronique.pdf
string;#13-11-2019 - Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nouveau_modele_prescription_medicament.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
…
NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE III - b Formulaire de demande d'inscription sur les listes annexées de l'arrêté royal du ………… d'une matière première (1) ou d'une préparation préfabriquée (1) ou d'un pansement
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_produits_remboursables_demande_inscription.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_56.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 52/2017 - 153 - [R – Règl
…
(nom, prénoms) (à compléter ou apposer
…
Si le patient est hospitalisé, date d'admission
…
Veuillez bien compléter le point 4 sur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_59.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 52/2017 154-1 - [I – Règl
…
Numéro d’identification à la Sécurité sociale (NISS) A compléter par le praticien : 1. Madame, Monsieur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_59bis.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60bis.pdf
Date de la réception par la mutualité
…
DEMANDE d’intervention de l’assurance soins de santé dans le cadre d’un traitement orthodontique
…
Case 1: Identification du bénéficiaire, du patient
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_61.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 54/2018 - 157-158 - [Annexe 62] [Abrogée par : Règl
…
string;#2018.02.9 Formulaire: annexe 62 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_62.pdf
Examen buccal parodontal (301372-301383) – Rapport standardisé
…
L’emploi d’un modèle équivalent reprenant toutes les données exigées est autorisé
…
. A.M.I./Soins de santé Règl. du 28-7-2003
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_62bis.pdf
Numéro d'inscription à la sécurité sociale
…
A compléter et à transmettre par le dispensateur de soins au médecin-conseil de l’organisme assureur: OBJET DE LA NOTIFICATION: Le
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_90.pdf