MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
NISS N° ………. Naam, adres en RIZIV-identificatienummer van het muco centrum: ……… ……… ……… Telefoonnummer van de permanentie van het ziekenhuis waaraan het referentiecentrum verbonden
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_mucoviscidose_draagbare_diffusors_cassettes.pdf
Nom, adresse et n° d'identification INAMI du Centre muco
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Coordonnées de la permanence téléphonique de l'hôpital auquel est rattaché le centre de référence
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II y a eu concertation entre le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_mucoviscidose_diffuseurs_portables_cassettes.pdf