Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
ANNEXE 91 FORMULAIRE DE DISPENSATION ET DE FACTURATION DIFFEREE R/ VALABLE CHEZ: PRESCRIPTEUR Nom Numéro INAMI Cachet DE LA PHARMACIE Nom Adresse Téléphone Numéro INAMI DELIVRANCE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_delivrance_differee.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant_2016.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf
Mise à jour 30/2013 - 113 - [Annexe 40a
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DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET
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ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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INSTITUTION DEMANDERESSE Type de lit (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40a.pdf
Mise à jour 30/2013 - 114 - [Annexe 40b
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NOTIFICATION D'OCTROI ET ENGAGEMENT DE PAIEMENT DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40b.pdf
Mise à jour 30/2013 - 115 - [Annexe 40c
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REFUS D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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N° d'agrément ou d'enregistrement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40c.pdf
Mise à jour 31/2013 - 121 - [Annexe 44a
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DEMANDE D’OCTROI DE L’ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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S’il s’agit d’une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44a.pdf
Mise à jour 31/2013 - 122 - [Annexe 44b
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NOTIFICATION D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44b.pdf
Mise à jour 31/2013 - 123 - [Annexe 44c
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REFUS D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44c.pdf
DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE EN MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES (M.S.P.
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N° mutualité ou Office régional ou Centre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_46a_demnot.pdf
DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE EN MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES (M.S.P.
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N° mutualité ou Office régional ou Centre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_46b_demnot.pdf
DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE EN MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES (M.S.P.
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N° mutualité ou Office régional ou Centre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_46c_demnot.pdf