À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Il faut la présence de 4 critères dont la présence obligatoire de soit les anticorps antinucléaires anti-SS-A et/ ou anti-SS-B, soit l'existence d'un infiltrat lymphocytaire salivaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diagnostic_syndrome_sjogren_primaire.pdf
Formulaire de follow-up Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire par mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_followup_material_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire d'enregistrement Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire dans le mois suivant la procédure par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_materiel_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Formulaire d’enregistrement Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit Veuillez envoyer ce formulaire dans le mois qui suit la procédure
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_stent_valvulaire_percutane_enregistrement.pdf
Patient study ID: …. Number Centre: … FORM 1 HOSPITAL IDENTIFICATION Name: Address: Riziv‐nr: PATIENT IDENTIFICATION First name
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_tavi.pdf
Notification dans le cadre de l’arrêté royal du 4 mai 2009 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_insuffisance_renale_chronique_notification.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
B3) Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_autorisation.pdf
C4) Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Autorisation de type B3) DONNEES MEDICALES Diagnostic
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_demande.pdf
B4) Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Le soussigné, docteur en médecine certifie qu’il possède
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_prolongation.pdf
CERTIFICAT D’INCAPACITÉ DE TRAVAIL INDÉPENDANT CONFIDENTIEL VIGNETTE À remplir par l’assuré social Nom et prénom
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Numéro d’identification au Registre national : - Adresse de résidence
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_certificat_independant.pdf
Partie à par remplir l’assuré étranger Nom et prénoms
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V Numéro d'inscription auprès de l’institution étrangère
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Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_certificat_international.pdf