Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340 relatives à la chirurgie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_oesophage_inami.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations (242012-242023) relatives à la chirurgie complexe du pancréas pour des affections
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_pancreas_inami.docx
Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
(à joindre à la demande d’intervention en cas de demande d’admission d’un patient palliatif
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dans un centre de soins de jour pour personnes souffrant d’une maladie grave
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_attestation_medecin_traitant.doc
A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil
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LA DEMANDE D'INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS
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A. Echelle (ne compléter que la colonne ‘nouveau score’ en cas de première
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_echelle_katz.doc
Circulaire aux maisons de repos pour
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SERVICE DES SOINS DE SANTE Correspondant : Christiane ANTOINE Expert financier Tél
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_enregistrement_infirmiers_travaillant.doc
Institut national d’assurance maladie-invalidité FAQ AUX MAISONS DE REPOS POUR PERSONNES ÂGEES, AUX MAISONS DE REPOS ET DE SOINS ET AUX CENTRES DE SOINS DE JOUR
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Il y a toujours lieu de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_faq_note_frais_individuelle.doc
DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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pour personnes souffrant d’une maladie grave (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_intervention_actes_journalieres.doc
dans les coûts de transport pour des bénéficiaires admis
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dans un centre de soins de jour
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(En application de l’article 2 de l’arrêté royal du 12/10/2010 fixant les conditions dans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_intervention_frais_transport.doc
Institutions visées à l'article 34, 11( et 12( de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Numéro INAMI: Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_note_correction_frais.doc
Institutions visées à l'article 34, 11( et 12( de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Numéro INAMI: Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_note_frais_recapitulative_individuelle.doc
POUR LA FACTURATION ELECTRONIQUE DANS LES MAISONS DE REPOS POUR PERSONNES AGEES, LES MAISONS DE REPOS ET DE SOINS ET LES CENTRES DE SOINS DE JOUR
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Nom et adresse de l’institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_prime_facturation_electronique.doc
Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963
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AVENUE DE TERVUREN 211 - 1150 BRUXELLES
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(Adaptation de la version Camdex R/Néerlandais (Derix et al.) et de la version
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_questionnaire_mmse.doc
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx