Annexe au règlement du 22 juin 2015 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_13_20210401.doc
Compléter ou apposer une vignette de l'O.A.
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ATTESTATION DE FOURNITURES DESTINEE AUX BANDAGISTES
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POUR la délivrance AMBULATOIRE de matériel de stomie (à l’exception du matériel d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_13ter_20210401.doc
Prescription médicale pour orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure, de l’art
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A remettre par le bénéficiaire au dispensateur de son choix
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A compléter par le bénéficiaire ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92.docx
Rapport de motivation pour une orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure
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A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette de l’O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92bis.docx
Bijlage bij de verordening van 22 juni 2015 tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_13_20210401.doc
Te vervolledigen of kleefbriefje V.I. aanbrengen
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Naam en voornaam van de patiënt
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GETUIGSCHRIFT VAN AFLEVERING BESTEMD VOOR DE BANDAGISTEN
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VOOR HET AMBULANTE AFLEVEREN VAN STOMAMATERIAAL
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_13ter_20210401.doc
Medisch voorschrift voor individueel op maat vervaardigde zitorthese uit art
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Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker
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In te vullen door de rechthebbende of
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_92.docx
Motiveringsrapport voor een individueel op maat vervaardigde zitorthese
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In te vullen door de rechthebbende of klever V.I.
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Naam en voornaam van de rechthebbende
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_92bis.docx