MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d'ordre de l'autorisation
…
Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement pour le coût de l’alimentation entérale
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde_autorisation.pdf
PARTIE II – LISTE DES DOCUMENTS ET AUTORISATIONS VISES AU PRESENT ARRËTE
…
a) modèle de l’engagement comme visé à l’article 7 du présent arrêté
…
agissant au nom de la firme (forme juridique
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_demande.pdf
Je soussigné, médecin spécialiste en pédiatrie déclare que le patient susmentionné est en traitement chez lui/elle pour galactosémie
…
Il/elle tient son dossier à disposition du
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_notification.pdf
C21) Autorisation de remboursement des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) MUTUALITE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_illimite_C21.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période du
…
de la liste (Partie I – Titre 2 – Chapitre I ou Titre 4 – Chapitre II – Section I
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_limitee_C11.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d'ordre de l'autorisation
…
Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement des poches destinées à la nutrition
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_autorisation.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
…
(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
Déclaration sur l’honneur – PHARMACIEN-BANDAGISTE (article 84, § 3 de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_bandagistes_declaration_honneur.pdf
ANNEXE 91 FORMULAIRE DE DISPENSATION ET DE FACTURATION DIFFEREE R/ VALABLE CHEZ: PRESCRIPTEUR Nom Numéro INAMI Cachet DE LA PHARMACIE Nom Adresse Téléphone Numéro INAMI DELIVRANCE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_delivrance_differee.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
…
NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
…
NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant_2016.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf
NOM, NUMERO D IDENTIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE Tarification par rdcipd Code CNK et ddnomination du produit/ formule de la prepa atio magistrate Re9U le montant total
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_30.pdf