Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
…
Numéro d’ordre de l’autorisation
…
Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
…
A. Durée de validité : 1 an à partir du
…
B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
…
Votre adresse email (Adresse email à laquelle nous
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_adhesion_convention.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
…
: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
…
voor een periode van: - 1 ste aanvraag
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Toetreding als vroedvrouw tot de nationale overeenkomst vroedvrouwen - ziekenfondsen I. Uw gegevens: Uw naam en voornaam
…
Uw e-mail: (mailadres waarop we u mogen contacteren
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vroedvrouwen_toetreding_overeenkomst.pdf
[Bijlage 95 (°) van toepassing vanaf 1-12-2022
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_95.pdf
(°) d’application à partir du 1-12-2022
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_95.pdf
[Bijlage 96 (°) van toepassing vanaf 1-12-2022
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_96.pdf
(°) d’application à partir du 1-12-2022
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_96.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022
…
), voor wie ik het globaal medisch dossier beheer, een programma “educatie en zelfzorg” verleen
…
. Ik bevestig dat de patiënt een behandeling volgt met
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_educatie_diabetes_notificatie_B41.pdf
Non-adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
…
Votre adresse email (Adresse email à laquelle
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_non_adhesion_convention.pdf