RAPPORT MEDICAL 1. DONNEES ADMINISTRATIVES 1.1. Identification du bénéficiaire nom, prénom : adresse : date de naissance : organisme assureur : n° de mutuelle : 1.2. Nature
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention-deficience-visuelle-rapport-medical.pdf
Convention entre le Comité de l'assurance du Service de soins de santé de l'INAMI et les établissements de soins en vue de la prise en charge de la préservation de la fertilité Vu la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention-oncofreezing2018.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/Dentists20170602-refus.pdf
INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE INVALIDITÉ
…
Etablissement public institué par la loi du 9 août 1963
…
Avenue Galilée 5/01, 1210 Bruxelles
…
CONVENTION EN MATIÈRE DE TECHNOLOGIE AVANCÉE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/fiche_approuvement_tao_diabete.pdf
Attestation de TCC Numéro de l’attestation
…
Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
…
Dates de début et de fin de la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
string;#01-01-2004 - Formulaire - Bandagistes - Déclaration sur l’honneur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_declaration_honneur.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
…
Nom du patient : Sexe : M □ F
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
…
PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
…
A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
…
o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
N:\...\ccw\dienstenthuisverpleging\2014-2 2014-3\vragenlijst\nieuwevragenlijst-bijlage 1-brief-f 1 QUESTIONNAIRE SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE Intervention forfaitaire pour
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_declaration_honneur.pdf
Destiné à étayer la demande d’attestation de
…
Identification du bénéficiaire (dont NISS): Apposer la vignette
…
Identification du médecin prescripteur : Numéro INAMI
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_plan_soins.pdf
du 28-7-2003 Annexes Annexe 4 S O I N S I N F I R M I E R S Art
…
Numéro de l'attestation de soins donnés: Nom, prénom et n° d'inscription O.A. du patient: Date N° de nomenclature
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_pseudo_codes.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf