La demande vise la fixation d’une période d’intervention de l’assurance pour le bénéficiaire, dans le groupe suivant, défini à l’article 3 de la convention
…
Elle prend fin, au plus tard
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_autisme_rapport_medical.doc
CONVENTION ENTRE LES CENTRES DE REEDUCATION AMBULATOIRE (C.R.A.) DE DIVERS TROUBLES DU LANGAGE, DE LA PAROLE ET DE LA VOIX, DE TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT, CONCLU AVEC
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_centre_reeducation_ambulatoire_rapport_medical.doc
centres de référence de maladies métaboliques monogéniques héréditaires rares
…
à annexer au formulaire de demande d'intervention
…
dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_maladies_metaboliques_rapport_medical.docx
rapport médical étayant la demande d'intervention dans le cadre de la convention de rééduction fonctionnelle en matière de prise en charge par les centres de référence pour les
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_maladies_neuromusculaires_rapport_medical.doc
Nom et n° d’identification INAMI de l’établissement Annexe 1
…
N°. de la ligne directe téléphonique
…
FORMULAIRE DE PRESCRIPTION INDIVIDUELLE POUR LE MONITORING CARDIORESPIRATOIRE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_monitoring_nourrissons_rapport_medical.doc
avec les centres de référence en néphrologie pédiatrique
…
à annexer au formulaire de demande d'intervention
…
dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_nephrologi_pediatrique_rapport_medical.doc
Convention de rééducation fonctionnelle avec les unités de répit
…
à annexer au formulaire de demande d'intervention
…
dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_repit_rapport_medical.docx
Numéro d’identification INAMI du centre de référence SB
…
Date de début: Date de fin
…
Identification INAMI, date et signature du responsable
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_spina_bifida_rapport_medical.doc
RAPPORT MEDICAL ETABLISSANT QUE LE PATIENT REPOND AUX CONDITIONS D'INTERVENTION DANS LE COUT DE PRESTATIONS DE REEDUCATION FONCTIONNELLE EFFECTUEES DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_troubles_locomoteurs_rapport_medical.docx
benaming van de inrichting : plaats : identificatienummer : 7.74.60
…
De aanvraag beoogt het vastleggen van een periode van tegemoetkoming door de verzekering ten voordele van de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_autisme_verslag.doc
OVEREENKOMST MET DE CENTRA VOOR AMBULANTE REVALIDATIE (C.A.R.) VAN DIVERSE TAAL-, SPRAAK- EN STEMSTOORNISSEN, MENTALE STOORNISSEN EN GEDRAGSSTOORNISSEN, AFGESLOTEN MET
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_centrum_ambulante_revalidatie_verslag.doc
Anamnese en verslag van het eerste oriënterend klinisch onderzoek
…
RIZIV-identificatie en handtekening met datum van de medisch verantwoordelijke van het CP-referentiecentrum
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_CP_verslag.docx
MEDISCH VERSLAG WAARUIT BLIJKT DAT DE PATIENT AAN DE VOORWAARDEN INZAKE TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VAN DE REVALIDATIEVERSTREKKINGEN IN HET KADER VAN DE "REVALIDATIEOVEREENKOMST
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_locomotorische_stoornissen_medisch_verslag.docx
referentiecentra voor zeldzame monogenische erfelijke metabole ziekten
…
bij te voegen bij het aanvraagformulier voor tegemoetkoming
…
de 1e aanvraag voor die rechthebbende in het kader van
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_metabole_ziekten_verslag.docx
INDIVIDUEEL VOORSCHRIJFFORMULIER VOOR PREVENTIEVE CARDIORESPIRATOIRE MONITORING TEGEN WIEGENDOOD
…
De ondergetekende geneesheer verklaart dat het kind , geboren op
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/overeenkomst_monitoring_zuigelingen_verslag.doc