AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
Signature de l’éducateur en diabétologie : 1 Seulement pour l’éducateur en diabétologie qui fait partie de l’équipe d’éducateurs en diabétologie de l’hôpital qui a conclu avec l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_glucometre_TDS_demande_B31.pdf
A21) Model van formulier voor een aanvraag tot terugbetaling Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, voor een product waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in deel I
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_aanvraag_A21.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022
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), voor wie ik het globaal medisch dossier beheer, een programma “educatie en zelfzorg” verleen
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. Ik bevestig dat de patiënt een behandeling volgt met
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_educatie_diabetes_notificatie_B41.pdf
De diabeteseducator verbindt zich ertoe het voorgeschreven educatieprogramma in het kader van het zorgtraject diabetes uit te voeren
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_glucometer_ZTD-aanvraag_B31.pdf
A31) Model van de machtiging tot vergoeding ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
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Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend -arts
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_machtiging_A31.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_autorisation_A31.pdf
A21) Modèle de formulaire de demande de remboursement Formulaire de demande de remboursement pour un produit dont les conditions de remboursement fixées à la partie I de la liste
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_demande_A21.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx
RENVOI D’UN PATIENT AYANT SUIVI UN PROGRAMME DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DANS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION 9.50 ou 7.71 ET
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RENVOI VERS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION LOCO-RÉGIONAL QUI EST À MÊME
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_R30_R60.docx
Candidature pour figurer sur la liste des établissements hospitaliers avec les chirurgiens plasticiens habilités à exécuter les reconstructions mammaires autologues par lambeau libre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reconstruction_mammaire_candidature_hopitaux.docx
Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de verplegingsinrichtingen en plastisch chirurgen, gemachtigd voor het uitvoeren van borstreconstructies met eigen weefsel via
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_borstreconstructie_kandidatuur_verplegingsinrichting.docx
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_afwijking_forfaitaire_betaling.docx